内分泌科经常面对的一个老大难问题就是：为什么糖尿病患者的血糖老是长期居高不下？或是忽高忽低、反反复复？
我们知道，影响血糖的因素众多，涉及到饮食、运动、心理、用药、诊断、监测等方方面面，而具体到每个患者身上又不尽相同。当发现患者血糖总是居高不下或忽高忽低反反复复时，咱们不妨从这 17 个方面想一想，看看问题究竟出在哪里。
1. 控制饮食了吗？
饮食治疗是糖尿病治疗的基础。无论是 1 型糖尿病还是 2 型糖尿病，不管病情轻重如何，不论是否使用降糖药物，都需要饮食控制。
患者很容易把「控制饮食」理解成「饥饿疗法」或「严重偏食」，在沟通的时候需要详细了解饮食控制的具体情况。
2. 坚持运动了吗？
运动本身就是一个消耗能量的过程，规律性的有氧运动（如慢跑、快步走、游泳等）可以促进肌糖原的分解以及外周组织对葡萄糖的利用；运动还有利于降低体重，改善胰岛素抵抗，增强降糖药物的疗效；此外，运动还有助于缓解紧张情绪、保持心理平衡，减少血糖波动。
但患者运动很可能「三天打渔，两天晒网」，某一天非常高强度锻炼（甚至是无氧运动），某几天又完全「葛优躺」。运动细节也得沟通到位。
3. 药物选择是否得当？
糖尿病人用药讲究个体化，应当针对每个病人的具体情况，如糖尿病类型、胰岛功能状况、血糖谱特点、年龄、胖瘦、有无并发症等等，合理用药。拿 2 型糖尿病来说，如果患者体型肥胖，提示存在胰岛素抵抗为主，宜首选双胍类和胰岛素增敏剂；如果患者体型消瘦，常常提示胰岛素分泌不足，应选用胰岛素促泌剂。而对于胰岛功能已经衰竭的糖尿病人，就应及时启动胰岛素治疗。
4. 用药剂量是否合适？
药量不足导致血糖不降很好理解，其实，药量过大同样也会使血糖居高不下。这是因为药量过大可导致低血糖后反跳性高血糖，此时若继续增加药量，血糖反而更高，正所谓「矫枉过正」、「物极必反」。对于空腹血糖升高的病人，一定要先弄清是「降糖药用量不足」还是「低血糖后反跳性高血糖」，若属于后一种情况，则晚间降糖药用量应适当减少而不是增加。
5. 药物用法是否正确？
降糖药种类很多，用法各异，使用不当，事倍功半。例如，磺脲类降糖药最好于餐前半小时服用，这样药物的作用高峰与餐后血糖高峰恰好同步，从而使降糖效果达到最佳；拜糖平的主要作用是延缓碳水化合物的吸收，应当与第一口饭嚼碎同服，空腹服药没有任何效果。
再如，根据药物半衰期的不同，有的药需一日三次服用，有的每日一次即可。糖适平、美吡达等降糖药均属短效制剂，应当一日三次餐前服用，如果每日 1～2 次口服，则很难使全天的血糖得到满意控制；而瑞易宁、格列美脲等药物均属长效制剂，每日服用一次即可。
6. 药物联用是否合理？
单一药物治疗在开始时多可奏效，在经历数年后，常出现药效降低，血糖逐渐升高现象，此时应及时采取联合用药方案。但联用应将两种或两种以上作用机制不同的药物进行联用，例如「糖适平+二甲双胍」、「诺和龙+阿卡波糖」等等，这样降糖效果更好，而副作用较小。
7. 治疗依从性如何？
由于种种原因，有些患者治疗依从性较差，经常忘记或遗漏服药，结果导致血糖升高、波动。不少患者服药后，血糖降至正常后就停用降糖药，等到血糖回升到很高时，再服原先降糖药的剂量就很难达到治疗目标。关于这一点，临床医生要重点告知：服降糖药时，血糖稳定在正常，要长期坚持治疗，切不可见效就停。
8. 胰岛功能是否衰竭？
随着病程的延长，2 型糖尿病患者的胰岛功能将逐渐减退以至完全衰竭。许多降糖药物（主要指胰岛素促泌剂）发挥药效的前提是患者尚保留一定的胰岛功能，因为此类药物主要是通过刺激胰岛 b 细胞分泌胰岛素发挥降糖作用的。当患者胰岛功能严重降低，这类药物（主要指优降糖、美吡达等磺脲类药物）的作用就会大打折扣甚至完全失效，致使血糖居高不下。
9. 是否存在胰岛素抵抗？
「胰岛素抵抗」通俗地讲就是机体对胰岛素不敏感，多见于肥胖的 2 型糖尿病患者。如果病人存在胰岛素抵抗，必须配合使用改善胰岛素抵抗的药物（如双胍类、噻唑烷二酮类），单独使用胰岛素或胰岛素促泌剂往往效果欠佳。
10. 是否在服用对降糖有影响的其它药物？
要考虑到患者并存其他疾病，服用的一些药物具有升糖作用，如糖皮质激素、b—受体阻滞剂（如心得安）、噻嗪类利尿剂（如双氢克尿噻）、雌激素、甲状腺激素等等，很容易导致血糖升高失控。
11. 是否并存其它内分泌疾病？
有些糖尿病患者同时合并其他内分泌疾病，如肢端肥大症（生长激素分泌过多）、库兴氏病（皮质醇分泌过多）等，这些内分泌疾病同样可以导致血糖升高。
12. 是否存在应激？
感染、外伤、手术、急性心脑卒中、妊娠等应激等应激因素皆可使糖皮质激素、雌激素等升血糖激素分泌增加，削弱了胰岛素的降糖作用，从而导致血糖居高不下。对于某些血糖居高不下的患者，一定要注意排除感染因素，如呼吸道感染、泌尿道感染、牙周炎等等。
13. 有无不良情绪？
心理因素对血糖的影响很大，紧张、焦虑、气恼、大喜大悲、过度兴奋等情绪变化都会引起引起交感神经兴奋，使儿茶酚胺等升糖激素分泌增加，导致血糖升高，因此，保持情绪稳定十分重要。另外，生活不规律，过度疲劳也会引起血糖的波动。
14. 睡眠好不好？
长期失眠或熬夜会导致交感神经过度兴奋，抑制胰岛素分泌，使肾上腺素等升糖激素分泌增加，从而使血糖升高。要告诫糖尿病患者每天需要保证 6～8 小时的睡眠时间。
15. 是否受到气候因素的影响？
临床发现：糖尿病患者的血糖常常因季节变化而波动。每当冬季来临，病人食量增多，户外活动减少，加之寒冷刺激促使肾上腺素等胰岛素拮抗激素分泌增加，这些因素均可导致血糖升高。
16. 是否存在误诊误治？
1 型糖尿病主要见于儿童，但目前看来，成人期发病的 1 型糖尿病（LADA 型糖尿病）也不罕见，由于它的某些症状与 2 型糖尿病颇为相似（如发病迟、起病隐匿、病程初期对口服降糖药治疗有效），再加上目前对糖尿病自身抗体的检查尚未普及，因此，常被误诊为 2 型糖尿病。这种病人在病程早期，口服降糖药有效。但因其胰岛功能衰竭很快，过不了多久，病人就会出现口服降糖药继发失效，导致血糖反弹。
17. 是否疏于血糖监测？
定期的血糖监测，有助于了解病情，指导药物调整。有些患者并没有听从医嘱而不重视血糖监测，吃药凭着感觉走，血糖很难得到良好控制。沟通时要注意询问并查看详细的血糖监测记录。
总之，血糖控制是一项系统工程，哪一个环节出了问题，都会影响对血糖的控制。但只要找准原因，对症施治，控制好血糖也并非难事。
文 | 王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师
