降糖药物分为口服降糖药和胰岛素两大类，它们都有各自的优势与不足：例如，胰岛素虽具有无可比拟的降糖效果，但也存在低血糖风险较大、患者体重增加以及需要注射给药等不足；口服降糖药虽具有服用方便、低血糖风险小等优点，但降糖效果不及胰岛素，而且不是所有糖尿病患者都适合用。
在胰岛素的使用问题上，临床上不时会遇到两类极端患者，要么全用口服降糖药，要么全用胰岛素。其实，这种在药物选择上非左即右的态度并不可取，很多情况下，胰岛素与口服降糖药完全可以互相兼容，取长补短、优势互补。
口服降糖药与胰岛素联用有何益处？
1. 可以减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素用量，避免医源性高胰岛素血症；
2. 可在一定程度上抵消因使用胰岛素所致的体重增加；
3. 可以减少血糖波动，减少低血糖的发生率；
4. 可以弥补单纯胰岛素治疗的某些缺陷，使血糖得到完美控制；
5. 可以减少注射次数，提高患者治疗的依从性。
口服降糖药与胰岛素如何联用？
1. 以「基础胰岛素」为主的联合治疗方案
基础胰岛素主要是指中效胰岛素（如诺和灵 N）和长效胰岛素类似物（如诺和平、来得时等），其作用主要是用来控制基础血糖（包括空腹及餐前血糖）。由于其在控制餐后血糖方面之不足，因此往往需要与侧重控制餐后高血糖的口服降糖药联用，如基础胰岛素+胰岛素促泌剂（磺脲类或格列奈类）、基础胰岛素+α－糖苷酶抑制剂等，这样的组合可以使患者空腹及餐后血糖均得到满意控制。
另外，为了减轻胰岛素抵抗，避免胰岛素引起体重增加，临床上还常常在此组合的基础上，再加用双胍类药物，如「基础胰岛素+格列奈类+二甲双胍」、「基础胰岛素+α－糖苷酶抑制剂+二甲双胍」等等。通过这样的联合，不仅可使患者全天的血糖得到满意控制，而且还可以减轻胰岛素抵抗、减少胰岛素用量，抵消胰岛素治疗带来的体重增加。
2. 以「餐时胰岛素」为主的联合治疗方案
餐时胰岛素主要指短效胰岛素（如诺和灵 R）和速效胰岛素 (如诺和锐)，通常采取三餐前注射，主要用于控制当餐的餐后血糖。餐时胰岛素可以同二甲双胍、α－糖苷酶抑制剂、格列酮类胰岛素增敏剂等口服降糖药物中的一种或两种联合使用，如：「三餐前注射短效胰岛素+二甲双胍」、「三餐前注射短效胰岛素+α－糖苷酶抑制剂」或「三餐前注射短效胰岛素+α－糖苷酶抑制剂+二甲双胍」等。通过这种联合，可以减轻胰岛素抵抗、进一步增强降糖效果。
在使用每日 3 次注射餐时胰岛素时，原则上不同时合用磺脲类或格列奈类胰岛素促泌剂。
3. 以「预混胰岛素」为主的联合治疗方案
预混胰岛素 (如诺和灵 30R、诺和锐 30 等) 是由餐时（短效）胰岛素和中效胰岛素按照一定的比例预先配置而成，可以同时补充基础和餐时胰岛素，通常采取每天两次，早、晚餐前注射。预混胰岛素可以同二甲双胍、α－糖苷酶抑制剂、格列酮类胰岛素增敏剂等口服降糖药物中的一种或两种联合使用。、
预混胰岛素通常采取一天两次，早、晚餐前注射的治疗方案，其不足之处是患者往往午餐后血糖控制欠佳，因此，常常需要在午餐前（或餐时）常规口服α－糖苷酶抑制剂或格列奈类药物（如诺和龙）。
在使用预混胰岛素时，一般不建议与磺脲类胰岛素促泌剂合用。
4. 以「三短一长」强化治疗为主的联合治疗方案
这是目前最经典的胰岛素强化治疗方案。通过三餐前注射餐时胰岛素控制餐后血糖，睡前注射长效胰岛素类似物控制基础血糖，从而使患者全天血糖得到完美的控制。临床上，为了减少胰岛素用量、避免增重，我们常常在采用本方案时，联用二甲双胍或α－糖苷酶抑制剂。与二甲双胍联用，可加强对空腹血糖的控制；与α－糖苷酶抑制剂联用，可加强对餐后血糖的控制。
在哪些情况下不宜将口服降糖药与胰岛素联用？
但是，并非所有接受胰岛素治疗的病友都可以采取与口服降糖药的联合治疗。在某些特定的情况下，需要完全使用胰岛素治疗。例如：
1. 患者发生酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷等糖尿病急性并发症时；
2. 严重感染、重度烧伤、外伤和重大手术等应激情况；
3. 伴有严重肝功能或肾功能不全；
4. 妊娠及哺乳期妇女。
总而言之，除了某些特殊情况之外，对于大多数接受胰岛素治疗的糖尿病患者来说，胰岛素联合口服降糖药物是一种比较合理的选择。至于如何联合，则需要根据每个患者的具体情况，如年龄、胖瘦、血糖谱特点、并发症及合并症、治疗依从性等情况，制定最合理的联合治疗方案。
文 | 王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师
