1 型糖尿病胰岛素治疗如何调整胰岛素?

2017-04-21 17:05 来源:丁香园 作者:依雪
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目前临床上,内分泌科里谈论最多的莫过于 2 型糖尿病了,对 1 型糖尿病的讨论还有待加强。

我们知道,正常人体胰岛素分泌模式包括基础分泌及餐时分泌,外源性胰岛素替代或补充治疗也应该涵盖这两方面,其中基础血糖尤为重要。由于 1 型糖尿病患者的胰岛功能很差,对外源性胰岛素依赖较强,所以越接近生理模式的胰岛素治疗方案越能很好的控制血糖,并减少低血糖发生的机率。

那么,什么样的方案才是适合 1 型糖尿病患者的方案,在胰岛素调整过程中又有哪些技巧呢?

本期问答:1 型糖尿病胰岛素治疗如何调整胰岛素?

参考答案

推荐排行榜 NO1:持续皮下胰岛素输注(胰岛素泵)

胰岛素泵最大的优点就是不受注射次数限制,可以结合患者基础血糖波动特点,进餐特点,以及运动习惯等个体化设置给药时间和剂量,并可以在患者生活习惯发生变化时随时调整。

剂量调整:将全日所需剂量的一半设置为基础量,而且可以结合患者基础血糖变化特点,将不同时间段的基础率做微调,另一半分配至三餐前设置为餐前大剂量。根据监测血糖再进一步调整。

推荐排行榜 NO2:速效胰岛素加长效胰岛素类似物

虽然胰岛素泵在控制血糖方面有无以伦比的优势,但其高昂的费用让大部分患者望而怯步。还有佩戴的舒适度,特别是天气炎热的时候,也使它的应用受到了限制。胰岛素类似物的出现为患者提供了更多的选择。

长效胰岛素类似物,作用时间涵盖 24 小时,无明显峰值,模拟基础胰岛素分泌,虽不能更灵活的适应黎明现象微调剂量,但基本能满足基础需要。速效胰岛素类似物作用时间更短,满足餐后血糖控制需求,且对下一餐前血糖不会有太大影响。这样的模式也被称为穷人的胰岛素泵。

剂量设置:与胰岛素泵一样,长效胰岛素类似物与速效胰岛素各占一半,监测血糖再做调整。理论上讲长效胰岛素没有峰值,每日一次定点注射就可以,但临床观察发现注射在睡前对于控制空腹血糖还是更有优势。

胰岛素类似物是通过基因重组技术改变胰岛素分子结构中的个别氨基酸序列,使其作用时间更符合人体分泌模式。在减少低血糖方面它较人胰岛素有更大的优势,已被多个指南推荐应用。

推荐排行榜 NO3:短效胰岛素加中效胰岛素

这一方案同样涵盖了基础及餐时,不同的是要求三餐前的胰岛素不仅要涵盖控制餐后血糖峰值,还要有一定量作用到下一餐前,控制白天基础血糖。从理论上讲,短效胰岛素的作用时间能完成这一任务,不过临床工作中常常发现事情不像我们想象的那么完美。我们常常在出现黎明现象和黄昏现象时力不从心,也会发现能很好控制餐后血糖,却在下一餐前出现低血糖。当然这个方案的优点是费用明显降低。

剂量设置:和前面有所不同。睡前中效胰岛素因只需控制夜间和空腹血糖即可,所以可以把全天剂量四等分,然后给中效胰岛素稍多一点,再结合血糖监测结果进一步调整。

推荐排行榜 NO4:预混胰岛素类似物

门冬胰岛素 30 是一种预混胰岛素类似物,三次注射方案可以做强化治疗用,其效果可以和第三名比拟。总体费用不一定高,但可以减少一次注射次数,受到患者青睐。

剂量调整:这个方案在剂量调整上要求一定技术含量,不象前面的方案那么简单。一般把全天剂量先三等分,然后早晚加一点,中午减一点,结合血糖监测结果再做调整。门冬胰岛素 30 的调整不能太着急,一般效果稳定可能需要 7-10 天左右的时间,所以早期效果不好的时候不妨耐着性子等一等。

推荐排行榜 NO5:预混胰岛素

将短效胰岛素和中效胰岛素按一定比例混合制成制剂,常用的是 30R 和 50R,每日两次注射。最大的优点就是可以减少注射次数,但随之而来的缺点就是血糖波动大。由于比例已固定,所以难以适应所有患者。比较容易出现的问题是早餐后血糖不容易控制,午餐前又出现低血糖,午餐后因为没有短效胰岛素作用又出现高血糖,不过控制空腹血糖一般比较理想,因为中效胰岛素比例较大。

剂量设置:可以早晚对半,或者早餐前稍微多一点。由于 1 型糖尿病患者血糖波动较大,这个方案不能满足需求,一般不推荐应用。

推荐排行榜 NO6:胰岛素治疗方案基础上加二甲双胍

将它排第六其实有点委屈它,因为在一些偏胖的 1 型糖尿病患者,胰岛素剂量太大的时候加一点二甲双胍可以增加胰岛素敏感性,适当减少胰岛素剂量,是胰岛素治疗方案的一个补充。不过因为适应的人群有限就将它屈居第六好了。

实例展示

基础加餐时,说起来简单,实际执行起来会有很多意料之外的小插曲,这时候就要看医生的技巧了,不然要我们做什么呢?让我们来看看曾经遇到的那些血糖谱吧。

病例一:门冬胰岛素,早 5u,午 6u,晚 6u,甘精胰岛素, 睡前 14u
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说两句:患者第二天的血糖出现餐后明显升高,我们可能会想到是不是早餐吃的不合适,还是早餐前胰岛素注射出了问题。如果没有,可能我们会想到增加早餐前胰岛素的剂量。

但事实上,我们没有给患者做方案的调整,到了第四天,患者的血糖重新回到我们希望的水平。如此经典、顺眼的方案既然有过能将血糖良好控制的历史,证明是合适的。血糖出现波动时先找原因,如果确实没有什么原因,不妨耐着性子等一等。当然前提是要看患者的一般情况,别让长时间的高血糖诱发酸中毒。毕竟是 1 型嘛。

病例二:生物合成人胰岛素,早 8u,午 8u,晚 7u,精蛋白生物合成人胰岛素,睡前 12u
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说两句:血糖谱提示餐后血糖偏高,下一餐前血糖偏低。此种改变与白天短效胰岛素作用时间有关。一种解决办法是让患者将注射时间提前,比如餐前半小时甚至 40 分钟注射。这样可以使餐后胰岛素作用更充分,同时减少下一餐前胰岛素作用。当然更好的办法是换用速效胰岛素,比如前面提到的门冬胰岛素加甘精胰岛素,以减少对下一餐前血糖的影响。

病例三:门冬胰岛素 30,早 12u,午 8u,晚 11u
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说两句:总体血糖看上去不理想,比较容易想到是 somogyi,常用的办法是减少晚餐期胰岛素剂量。可事实上减少胰岛素剂量后患者晚餐后血糖回升,但空腹血糖似乎没有太大变化。通过监测夜间血糖发现患者没有低血糖。更换门冬胰岛素及甘精胰岛素后患者血糖达标,最终方案为 6-7-3-15u。方案看着有点别扭,为什么三餐差不多的热量需要的胰岛素剂量却差一倍?没办法,1 型,就这么任性!

如果说上面这些血糖还有规律可循,那么这一位……

病例四:生物合成人胰岛素,早 10u,午 9u,晚 11u,精蛋白生物合成人胰岛素, 睡前 14u
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说两句:不用奇怪,没有规律是有原因的。这就是文章开头我的 3 床患者来时候的血糖谱。虽然已经引起重视,可多年的习惯没有办法一下子改掉。零食对她有着无法控制的诱惑力,舞蹈是她的最爱,投入的时候常常忘了吃饭时间。还有家长的过度紧张,一出现低血糖就不停地给孩子吃东西,造成对下一时间血糖过大的影响。怎么办?

为了适应孩子的爱好、习惯,我们为她选择了胰岛素泵治疗,充足的基础量控制基础血糖,三餐前的大剂量随着患者的进餐量以及时间做调整,根据运动时间可以随时加餐或补充追加剂量。

其他实用小技巧

除了这些,还有一些小技巧可以借鉴。

第一,比较餐后和餐前血糖,一般餐后血糖较餐前升高 2-3 mmol/L 是比较合适的,若餐后血糖比餐前还要低,要么患者进餐少了,要么餐前的胰岛素剂量多了。所有,不是所有的高血糖都是加剂量。

第二,血糖谱中低血糖和高血糖并存的时候,眼光要盯着低血糖而不是高血糖。血糖降低的时候机体会动用升糖激素调节,所以不解决低血糖,高血糖永远不会得到控制。

第三,追加胰岛素剂量时要注意结合胰岛素敏感性。胰岛素敏感性就是单位剂量胰岛素的降糖效果。简单的说,全天注射胰岛素剂量为 50U 的患者和 20U 的患者,出现同样高的血糖的时候,追加同样剂量的胰岛素,产生的效果是不一样的。追加胰岛素的时候要个体化对待。

总之,为 1 型糖尿病患者制定胰岛素治疗方案,我们要付出更多的精力,要更耐心。多问问患者的生活习惯,血糖出现波动时要多找找原因,让患者参与血糖的调整,可以更好的控制血糖,并减少低血糖的发生。

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编辑: 刘登

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