当接诊低血糖:糖尿病?降糖药过量?别忘了考虑这些原因

2017-02-27 21:10 来源:丁香园 作者:小可真
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低血糖是我们在临床工作中最常见的症状之一,而此时我们最常考虑的原因,比如:患者是否患有糖尿病?是否降糖药使用过量?是否进食少?是否运动过量?你是否觉得考虑到这些就已经够了?不不不,还差的远。

本文摘录和总结低血糖原因,供大家共同学习。

什么是低血糖?

低血糖不仅是一种症状,而是一系列导致血糖过低(<2.8 mmol/L),而引起交感神经兴奋和脑细胞缺糖症状的综合征。

为何会发生低血糖?

正常人血糖波动在 3.9~8.3 mmol/L,机体通过诸多系统共同参与,使血糖保持动态平衡。参与血糖调节的器官、组织和系统主要包括肝脏、肌肉组织、脂肪组织、神经系统和内分泌系统。

(1)肝脏:储存和代谢葡萄糖的主要场所和参与血糖调节激素的主要靶器官。进食后血糖升高,葡萄糖转化为肝糖原;餐后 5~6 h 血糖下降,肝糖原转化为葡萄糖。

(2)肌肉和脂肪组织:进食后血糖升高,葡萄糖转化为肌糖原和;餐后 5~6 h 血糖下降,肌糖原和脂肪分解参与糖异生。

(3)神经系统:下丘脑摄食和饱食中枢根据血糖变化调节食欲和进食行为。自主神经系统不仅能直接调节肝糖原代谢,还能影响内分泌系统。

(4)内分泌系统:升糖激素包括胰高血糖素、肾上腺素、生长激素和糖皮质激素等。降糖激素主要为胰岛素。

因此,凡是影响参与血糖调节的这些器官、组织和系统的一个或多个环节,均有可能出现低血糖。

一表容纳低血糖症的那些病因

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最常见的低血糖原因

(1)胰岛素瘤:是器质性低血糖的最常见原因,手术切除是根治手段。

(2)胰岛素自身免疫综合征:该类患者血中有胰岛素自身抗体和反常性低血糖,且从未使用过胰岛素。低血糖常发生在餐后 3~4 h,其发生与胰岛素抗体免疫复合体解离、释放游离胰岛素过多有关。

(3)反应性低血糖(非空腹低血糖):分为餐后早期(2~3 h)和后期(3~5 h)低血糖,也称为食饵性低血糖。包括:

①胃切除后食饵性低血糖:因迷走神经功能亢进,促进胃肠激素刺激胰岛β细胞分泌过多胰岛素。

②功能性食饵性低血糖:患者无手术史,常有疲乏、焦虑、一激动、易饥饿等症状,与多动强迫行为有关。

③胰岛增生伴低血糖:患者无胰岛素使用史,胰部分切除治疗可能有效。

④进餐后期低血糖:多见于肥胖合并糖尿病者,因胰岛素释放延迟,释放量增加,导致晚发性低血糖症。

(4)药源性低血糖:

①降糖药:胰岛素制剂、磺酰脲类及非磺酰脲类促泌剂等药物用量过大、用法不当、摄食不足和不适当的运动等。

②老年和合并肾功能不全的糖尿病患者,应用氯磺丙脲、格列本脲极易低血糖。

③合并自主神经病变的糖尿病患者,可发生未觉察的低血糖。

④糖尿病患者应用胰岛素和胰岛素促泌剂治疗,与其他用药的相互作用,如喷他脒、水杨酸类、对乙酰氨基酚、磺胺甲恶唑、三环类抗抑郁药、ACEI 等可增强降糖作用。

(5)酒精性低血糖:此类患者有大量饮酒史,特别是空腹饮酒,常有慢性肝病史。低血糖症状常被醉酒状态掩盖。

①餐后酒精性低血糖:见于饮酒后 3~4 h,由于酒精刺激胰岛素分泌所致。 

②空腹酒精性低血糖:空腹大量饮酒后不吃食物,肝糖原耗竭所致(饮酒后空腹 8~12 h)。

参考文献:

1. 葛均波,徐永健等. 内科学(第 8 版), 2013:757-761.

2. 陈灏珠,林果为,王吉耀. 实用内科学(第 14 版),2013:1033-1040.

编辑: 张开平

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