下对定义很重要
首先明确一个概念：糖尿病肾病 Ⅳ 期。
1. 糖尿病肾病的分期，有临床分期和病理分期两种，一般如果没有特指，均以临床分期来说。
2. 临床分期最常遵循的是 Mogensen 分期法，把糖尿病肾病分为 5 期，但是这种分法主要是针对 1 型糖尿病引起的肾病，而临床上更多见的 2 型糖尿病所致的肾病，具有和 1 型 DN 明显不一样的病程，并不能完全套用这个分法。
3. 糖尿病肾病 Ⅳ 期，一般指的就是临床表现为大量蛋白尿，肾病综合征表现，可伴有 GFR 降低的阶段。
理清为何水肿再下手如何治疗
我们就简单说一下这个时期的水肿该如何治疗。先要了解一下为何在这一期糖尿病肾病患者中会出现水肿？原因不外乎几个：（1）低蛋白血症；（2）原发性水钠潴留；（3）毛细血管通透性增加。
所以，一个理想的「消肿」手段应该是能够降低蛋白尿、减轻水钠潴留、改善毛细血管通透性的，然而，目前并没有这样的药物存在。就拿降低蛋白尿来说，对其他肾病有效的糖皮质激素等，对糖尿病肾病并无作用（也有学者认为有效，但是未取得共识）。
因此降低糖尿病肾病蛋白尿的药物其实并不多，通常使用 ACEI/ARB，但是一般不能将 Ⅳ 期的蛋白尿降低到靶目标值。
从这个角度看，目前治疗水肿的手段，都只能达到「治标」，而不能达到「治本」的目的。
临床上常用以下方法来控制水肿
1. 限制水钠摄入：每天食盐摄入控制在 3 g，液体量可通过前一日尿量+500 mL 来初步估计。
2. 合理使用利尿剂：比较严重的水肿往往需要使用利尿剂，目的是缓慢的减轻水肿，每日体重下降 0.5-1 kg，切不可一下子过度利尿，且在使用利尿剂之前，应该明确患者的血容量以及电解质情况。
对于血容量扩张或者正常者，可在限制水钠摄入的基础上给予噻嗪类和/或保钾利尿剂，重度水肿可选择袢利尿剂；血容量不足者，可先给予白蛋白+速尿的方法；其他诸如钠通道阻滞剂阿米洛利等也可用于消肿。
安贞医院谌贻璞教授曾经讲过 2 个小技巧：
（1）不提倡将袢利尿剂「弹丸」式直接静脉推入，而建议先静脉给予一个负荷剂量，而后将药物加入葡萄糖溶液中持续静脉泵入（如呋塞米先静脉推 40 mg，而后以 5-10 mg/h 速度持续泵入），如此能避免「弹丸」式给药间期髓袢药物浓度达不到利尿阈值时出现「利尿后钠潴留」（髓袢对钠重吸收增强，出现「反跳」），从而增强利尿效果。
（2）建议袢利尿剂与作用于远端肾小管及集合管抑制钠重吸收的口服利尿药（如氢氯噻嗪、阿米洛利）联合应用，因为应用袢利尿剂后，远端肾单位对钠的重吸收会代偿性增强，故对其抑制能增强袢利尿剂的利尿效果。
有时一些情况会导致利尿剂作用降低：肠道粘膜水肿影响药物吸收、肾小球滤过受损影响水的滤过、大量蛋白尿降低利尿剂效果。需要指出的是，不管是利尿剂还是白蛋白，都不适合长期使用。利尿剂以及白蛋白都会对肾脏造成额外的伤害。
3. 血液净化技术：单纯血液超滤可用于治疗严重的水肿，糖尿病肾病的水肿多伴有 GFR 的降低，因此适时进入透析阶段也有助于水肿的控制，一般认为糖尿病肾病会较早进入透析。
本文作者 | xiaospring，丁香园论坛肾内版版主
