谈及糖尿病，就不得不提到糖尿病并发症，其中糖尿病患者脑功能与认知障碍与周围神经病变，不仅给患者带来的身心损害，还严重影响着患者的生活质量，在刚刚过去的 2016 年，关于糖尿病脑功能和周围神经功能方面有何进展？且听中华医学会糖尿病学分会候任主任委员南京鼓楼医院内分泌科主任——朱大龙教授一 一讲解。
丁香园：在「糖尿病脑功能与认知障碍方面」今年的诸多进展中，您印象最深刻的研究成果有哪些？
朱大龙教授：我个人比较关注的相关研究主要有以下两个：
1、ACCORD MIND 研究延长试验的结果发现强化血糖、血压和血脂管理，随访 80 个月后患者认知功能及脑结构无显著影响。1
2、荷兰的 Geert Jan Biessels 教授在今年欧洲糖尿病研究协会（EASD）上的「糖尿病与痴呆」专题讨论会中汇报了其研究进展，他根据近 30000 例 2 型糖尿病患者为期十年的随访，提出了对于 2 型糖尿病患者的 10 年痴呆风险的评分模型，由年龄、文化程度、并发症和合并症组成，并在患者中进行验证，以进一步探究预防糖尿病相关痴呆发生。
丁香园： 您的团队在 2016 年从影像学角度对糖尿病相关认知减退进行探索，发现了嗅球与糖尿病认知功能障碍之间的联系，请您就结合该研究介绍一下相关进展。
朱大龙教授：糖尿病患者发生阿尔茨海默病 (AD) 的风险是非糖尿病患者的 1.5-2.5 倍，且已有多项研究表明糖尿病相关认知障碍与阿尔茨海默病常见的病因如β淀粉蛋白沉积无明显相关，糖尿病相关认知障碍可能存在其独特的发病机制，包括胰岛素通路受损及血糖控制欠佳等。我们发现糖尿病患者易合并嗅觉功能受损，与目前通用的神经心理学评分相比较而言，对嗅觉功能的测定是客观反应神经功能退行性改变的可靠指标，且不受教育背景等因素的干扰，其可作为一个评价早期认知障碍以及观察认知衰退进程的预测指标。
除此之外，核磁共振检查较以往实验室检查而言，其具有无创和高分辨率的优势。此外通过和磁共振还可实现定量分析脑区体积和激活状态，再结合与临床实验室指标及神经行为性测试结果进行分析，即可从功能角度寻找患者早期的生物标志物。
丁香园：2016 年药物进展中，您认为哪些药物有望给糖尿病脑功能障碍的患者带来更多的临床获益？
朱大龙教授：糖尿病脑功能障碍患者之所以用药顾虑较多，是因为糖尿病合并认知功能障碍的患者的自我管理较差，容易出现低血糖事件。同时低血糖与认知障碍是一对互为因果、互相作用的危险因素，因此在使用降糖药物尤其是胰岛素或胰岛素促泌剂时，需要谨慎选择考虑用药类型和剂量，制定较为宽松的降糖目标。
目前已有研究表明痴呆患者大脑存在胰岛素抵抗和糖代谢异常，因此糖尿病治疗药物可能也有改善认知的作用。其中在研究中发现，GLP-1 受体激动剂在大脑内有受体，通过动物试验表明其不仅能够改善大脑中的胰岛素抵抗，还可发挥对神经的保护作用，而会后对认知障碍患者进行的临床试验中其对认知功能改善的功能也再次得到了印证。因此，在之后对糖尿病相关认知功能障碍患者用药的研究中，GLP-1 受体激动剂的运用值得我们关注。
丁香园：美国 ADA2017 糖尿病神经病变的立场声明有哪些值得我国借鉴的观点？
朱大龙教授：糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，早期准确诊断，可根据症状及病因制定个体化治疗方案，尽早对疾病进行干预，美国 ADA 最新的立场声明有如下几个观点值得借鉴。
1、强调糖尿病周围神经病变筛查的重要性。
由于高达 50% 糖尿病周围神经病变无症状，因此，对于 1 型糖尿病患者，患病后 5 年需要开始每年检查周围神经功能；对于 2 型糖尿病患者，确诊时即需要检查周围神经是否存在损伤，且在以后的每年体检中均需检查周围神经功能，以早期发现并治疗周围神经损伤。
2、强调筛查自主神经功能。
及时发现和治疗自主神经病变能够改善患者症状、减轻后遗症以及提高生活质量。因此强调需对自主神经功能、尤其是心血管自主神经功能的筛查。每年筛查中需纳入对心血管自主神经功能的检查，尤其对存在微血管病变、DSPN 以及频繁低血糖的患者。
3、强调重在预防。
对于 1 型糖尿病患者，尽早优化血糖控制可预防和延缓远端对称性多神经病变以及心血管自主神经病变的发生发展。对于 2 型糖尿病患者，需同时优化血糖以及其他代谢紊乱及危险因素的控制，以预防及推迟远端对称性多神经病变以及心血管自主神经病变的进展。
4、强调糖尿病周围神经病变的个体化治疗。
严格血糖控制（血糖接近正常范围）可显著降低 1 型糖尿病患者远端对称性多神经病变以及心血管自主神经病变发生率。对于伴有多种危险因素和合并症的 2 型糖尿病患者而言，其治疗方案应选择以患者为中心的血糖控制目标，并同时控制其他代谢紊乱及危险因素。对于糖尿病前期、代谢综合征以及 2 型糖尿病患者，生活方式干预可预防远端对称性神经病变。对于糖尿病痛性周围神经病变患者，可考虑使用普瑞巴林或度洛西丁作为起始治疗；加巴喷丁也可作为糖尿病痛性神经病变的一种有效的起始方案，应结合患者社会经济条件、合并症以及潜在药物相互作用综合考虑。阿片类药物存在成瘾性以及其他不良反应，不推荐使用。
丁香园：请从整体概述下我国糖尿病周围神经病变的现状及进展情况。
朱大龙教授：目前，我国对于糖尿病周围神经病变的认识仍旧存在普遍不足的情况，医生和病人对于糖尿病周围神经病变关注度普遍欠缺。
就目前进展来说，主要有以下几个方面：
1、寻找有效诊断、操作简单且节约时间的体格检查以及检查器械。联合使用踝反射、温度觉测量以及振动觉测量，可提高筛查远端对称性多神经病变的敏感性。SUDOSCAN 等检查周围汗腺功能的检测仪器，有助于筛查心血管自主神经病变以及远端对称性多神经病变。
2、探索早期诊断糖尿病周围神经病变的血清分子标志物，如神经元特异性烯醇化酶，同型半胱氨酸，纤维胶凝蛋白 3 等。
3、研究糖尿病周围神经病变以及糖尿病痛性神经病变的发病机制。
其中包括：末梢神经中硫化氢等过氧化物增加，而激活下游核因子 E2 相关因子 2 从而激活周围神经细胞内凋亡通路激活，目前考虑是糖尿病周围神经病变发生的可能通路之一。同时也发现离子通道 Nav1.3 及 Nav1.7 的过度开放在糖尿病痛性周围神经病变中具有重要作用。
4、开展抗氧化应激药物、营养神经药物、改善微循环药物等多种药物在糖尿病周围神经病变治疗中的单药及联合用药疗效作用的临床研究。同时探索中药及其单体在糖尿病周围神经病变治疗中可能发挥的作用。
当然未来，我们期待能有更多关于糖尿病周围神经病发病机制的研究，最终能够寻找到治疗及早期诊断密切相关的生物学及基因学标志，从而造福于广大患者。
1、Murray A M, Hsu F C, Williamson J D, et al. ACCORDION MIND: results of the observational extension of the ACCORD MIND randomised trial.[J]. Diabetologia, 2016:1-12.
专家简介
主任医师，医学博士，教授，博士生导师，南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科主任兼大内科主任，享受国务院政府特殊津贴。
现任中华医学会糖尿病学分会候任主任委员，江苏省医学会糖尿病学会名誉主任委员，江苏省医学会内分泌学会副主任委员，中华医学会糖尿病学分会再生医学学组名誉组长，江苏省医学会理事，国家药检局新药评审专家，享受国务院特殊津贴。兼任 Journal of Diabetes、The lancet diabetes & endocrinology(Chinese edition) 和中华糖尿病杂志副主编，Diabetes Metabolism Research and Reviews、《中华内分泌代谢杂志》等专业杂志的编委，及 JCEM、JDI 等 SCI 杂志审稿人。
先后主持国家自然科学基金、国家十一五科技支撑计划、973 和 863 项目子课题、江苏省自然科学基金面上项目、南京市卫生局重点项目等课题。研究成果先后获得 IDF 西太平洋地区糖尿病大会杰出青年研究者奖、国家科技进步奖二等奖（第四完成人）、江苏省科学技术奖二等奖（第一完成人）、中华医学科技奖三等奖（第一完成人）等奖励。先后在新英格兰医学杂志、柳叶刀杂志、Diabetes Care 及 JCEM 等国际知名杂志发表 SCI 论文 20 余篇，在国内核心期刊发表论文 80 余篇，参编专著 7 部。
