最怕患者说腹痛?看这例精彩案例 学如何处理

2017-02-09 10:40 来源:丁香园 作者:张雨雨
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「医生,快来,救救我老公!」一大早,走廊上就传来家属十万火急的求救声,几乎是同一时间,护士报告我,有急诊病人住院!

身为临床一线医生,平时我们会碰到很多急诊入院的患者,这时候家属都很着急,我们能够理解家属的心情,但更重要的是尽快查看病人,制定诊疗方案。

「医生,我快痛死了,快给我止痛,止痛!」病人躺在病床上辗转反侧,大汗淋漓。

我以最快速度翻阅着病人的急诊资料,一旁的家属则不停地督促我「医生,快点啊,他的情况越来越糟糕了。」

这个时候不能乱,我一直对自己说「你是医生,不能被病人牵着鼻子走。」

腹痛如此剧烈,在病因不明之前,止痛药是禁用的,因为一旦使用,很有可能掩盖病情,导致更加严重的后果。

这名李姓患者,四十五岁,突发腹痛 1 小时入院,在急诊科,查了心电图示窦性心动过速。淀粉酶明显升高,超过正常值五倍。血常规提示白细胞亦有升高。至于生命体征方面,除了心率快和血压高之外,体温和呼吸频率正常。

急诊科医生考虑急性胰腺炎

心电图排除心肌梗塞,急诊科医生考虑急性胰腺炎。理由是,患者昨晚有大量酗酒病史,饮白酒一斤,最重要的还是根据明显升高的淀粉酶和白细胞。

再看患者疼痛的部位,也的确位于中上腹部。

我微微皱起眉头,通过触诊,患者中上腹部腹肌紧张,有压痛反跳痛,这提示着腹膜刺激征阳性,再加上患者心率快和血压高,还有两个诊断应该排除,那就是消化道穿孔和胸腹主动脉夹层。

在临床上,虽然淀粉酶明显升高多提示急性胰腺炎,但能导致淀粉酶升高的疾病却不仅仅只是胰腺炎,很多急腹症,比如消化道穿孔,消化性溃疡,阑尾炎,胆囊炎等都有可能导致淀粉酶升高,而确诊胰腺炎,尤其是鉴别轻症和重症的金标准就是通过胰腺增强 CT 检查。

但没有确诊之前,不同的疾病,治疗方法是完全不同的。

为了安抚患者和家属,我详细告知检查的必要性,并亲自陪同去检查,通过腹部增强 CT 的扫描,排除了消化道穿孔,没有阑尾炎,胆囊炎,腹主动脉夹层,甚至连急性胰腺炎都没有,CT 显示下的胰腺,周围没有任何渗出,倒是胃窦壁有增厚。

是否为消化性溃疡所致?

于是又完善胃镜检查,结果显示为胃窦粘膜充血水肿,考虑胃炎,排除溃疡。

思维进一步发散,是否为胸部疾病所致,比如胸膜炎患者可能表现为腹痛。

但是胸部 CT,排除了肺部和胸膜病变,也没有胸主动脉夹层。

回到病房时,患者依旧腹痛剧烈,而且症状越来越严重。

究竟是什么导致了腹痛?

再次询问病史,不放过任何细节,家属反应两年前,患者体检时曾发现血糖升高,当时考虑 2 型糖尿病,但患者一直未引起重视。

其实在急诊科的时候,患者就急查了血糖,结果显示空腹血糖轻度升高,为 8 mmol/L。

虽然糖尿病的并发症是有可能导致腹痛的,但轻度异常的血糖,实在让人难以相信。

直到动脉血气分析结果出来,提示患者有严重的代谢性酸中毒,代谢性酸中毒,难道这就是幕后的罪魁祸首?

在临床上,代谢性酸中毒可以刺激腹膜神经丛,引起腹肌紧张,形成假性腹膜炎;也可导致细胞内缺钾,酸碱失衡,引起胃扩张和麻痹性肠梗阻引起腹痛;另外酸中毒的毒性产物可直接刺激腹膜引起腹痛。

代谢性酸中毒的诊断明确,一切似乎明朗了,但又有一个疑问,是什么导致了代谢性酸中毒?在临床上,糖尿病当然可以导致酸中毒,最常见的就是糖尿病酮症酸中毒,但这类患者血糖都明显升高,一般为 16.7-33.3 mmol/L,甚至更高。而患者的血糖仅为 8 mmol/L。

但随后的检查进一步证实了患者血酮体明显升高,达 5 mmol/L,尿酮和尿糖都为阳性,糖化血红蛋白也有明显升高。

排除了饥饿和其他原因导致的酮症,最终,通过科室疑难病例讨论,我们还是考虑为非高血糖所致的糖尿病酮症酸中毒。

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是最常见的一种糖尿病急性并发症,糖尿病患者在各种诱因作用下,胰岛素严重不足,升糖激素不适当升高,引起糖、蛋白质、脂肪以及水电解质、酸碱平衡失调,导致代谢性酸中毒,因 DKA 可以导致胰腺损伤和胰腺功能紊乱,故可导致淀粉酶升高,也可应激性引起白细胞升高。

临床上常见的为高血糖所致糖尿病酮症酸中毒,但也有一部分 DKA 患者,血糖不高,甚至正常或偏低。

只是,重新回顾,仍感步步惊心。身为临床医生,我们首当其冲的直觉固然重要,但判断病情,往往只是医生的主观经验,证实则需要客观的依据,医生就像侦探,只有抽丝剥茧,才能发现幕后真凶。行医路上,多有几个疑问,一来可以避免误诊,二来可以更好地保护自己和病人,切忌一条道走到黑。

编辑: 张开平

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