在 2016 年 ADA 大会上，美国糖尿病协会健康教育分会的主席提出了将糖尿病自我管理教育作为「一剂药」的观点。2016 年对于医学界来说是推陈出新的一年，对于糖尿病教育管理；领域来说亦然。那么 2016 年的糖尿病教育管理情况究竟如何？这「一剂药」未来又将走向何方？
在 2017 年的伊始， 来自北京大学第一医院内分泌科，同时也是中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组组长的郭晓蕙教授就「糖尿病教育管理」2016 年进展情况进行了详细盘点。
历史：始于 1983，新世纪前后开始快速发展
我国的糖尿病教育始于 1983 年，第一届糖尿病学会的主任委员池芝盛教授提出，应该在基层建立糖尿病的保健组织，在社区举办糖尿病的学习班，并陪训基层的卫生保健人员。池教授当时还提出，医护人员要和糖尿病患者讨论治疗方案、当前治疗的结果以及生活方式的管理。应该说，池教授当时提出的理念非常具有先进性和前瞻性，但可惜的是，由于历史的原因，池教授的设想并未能够在实践中落地，以至于我们现在不得不面临比较严重的糖尿病教育管理问题。
1998 年，我们开始组织优秀护理人员到国外接受糖尿病专科护士培训课程，然后于 2003 年建立了糖尿病护士陪训基地进行糖尿病专科护士的培训。2007 年，随着 CDS 糖尿病教育与管理学组成立，这标志着广大糖尿病教育工作者终于拥有了自己的，专注于糖尿病教育与管理事业的学术组织。自诞生之日起至今的近十年间，糖尿病教育与管理学组启动了多个糖尿病教育项目，并已发布多本教育指南，使我国的糖尿病教育逐渐规范化、规模化，进入了良性正规发展的快车道。
教育模式转变： DSME 进化为 DSMS
随着教育和管理理念的不断完善和发展，我国的糖尿病教育管理模式正在从传统的 DSME，即糖尿病自我管理教育，向 DSMS，即糖尿病自我管理支持转变。这种转变有何意义和实际效果呢？
2007 年的一项研究显示，传统的 DSME 模式未能给糖尿病患者提供不断的支持。DSME 对血糖的改善在 6 个月后逐渐减弱。所以，只有在实施教育后，继续给患者提供源源不断的自我管理支持，才能保证教育的效果。患者与教育者保持联系的时间是改善血糖控制唯一有效的预测因子。这就是 DSMS 模式的关键所在。
我们目前正在开展的 DSMS 的形式是多种多样的。比如，在各个时期都有课程在持续举办，还有疾病管理项目，志愿者参与的活动，同伴支持或支持小组，以及社区资源的引入。此外还借助信息技术手段，比如患者下载一个软件，只要血糖升高或者降低，这个软件就会进行提示，并且这些提示的来源都基于可信的循证医学证据。
现状：接受糖尿病教育管理的患者太少
中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版推荐，一旦诊断糖尿病即应接受糖尿病教育。但一项对我国中青年糖尿病患者进行的调查发现，首次诊断糖尿病的中青年糖尿病患者，只有 16.8% 参与过糖尿病教育。参与调查的所有的患者都愿意接受教育，但是真正能够接受教育的患者却很少。即便在美国，确诊 1 年内接受糖尿病教育的患者比例也仅为 6.8%，在接受医学治疗的患者当中，也就只有 5% 的人接受过自我管理的教育支持或医学营养治疗的指导。由此可见，糖尿病教育不足的问题是一个全球性问题，整体都很欠缺。这其中的原因之一是教育资源欠缺，另一方面是教育管理意识不足，即没有把糖尿病教育管理作为强制性措施。
意识转变：将 DSMS 视为一剂药去评价，其效果优于二甲双胍
在 2016 年 ADA 大会上，美国糖尿病协会健康教育分会的主席表达了一种令人深受启发的观点：如果自我管理教育是一剂药，我们如何给患者开具处方呢？我们怎样去评价它呢？
按照美国 ADA 指南当中衡量治疗方案或药物的方案，我们要用五大指标来衡量：
疗效；
低血糖风险；
体重；
副作用；
花费。
首先，疗效的评价其实就是自我管理教育对降糖的作用。有 22 例样本的随机对照研究表示，仅提供自我管理教育，糖化血红蛋白降低的幅度可以高达到 1.1%。ADA 的一项参与人数为 9000 人的研究显示，平均糖化血红蛋白降低的幅度是 1.3%。另一项 UKPDS 的研究也证实，平均糖化血红蛋白降低的幅度是 1.9%。可以说，单独进行 DSMS 的疗效可与降糖药物媲美。另外，尚没有研究证实 DSMS 会增加低血糖风险，相反，如果我们给患者提供指导，使他们识别低血糖风险，还可以降低低血糖的发生。
减低体重方面，Look Ahead 研究证实给予患者医学营养干预 1 年时，他们的体重降低可以达到 8.7%，8 年时尚可以维持体重 4.7% 的降幅。所以，DSMS 可以获得体重降低或者维持体重的效果。不仅如此，DSMS 没有明显的副作用，且根据美国的一项资料，33000 例接受 DSMS 的患者比没有接受教育的患者的年花费降低了 39%。
此外，DSMS 还有一项额外的获益，这是美国 ADA 的治疗指南上没提到的，那就是心理获益。研究显示，经过 DSMS 教育，有 2/3 患者的悲伤、抑郁情绪得到了明显改善，变得更为乐观向上。由此来看，DSMS 的临床效果甚至优于备受推崇的二甲双胍。所以，建议医生都应该把 DSME 或 DSMS 作为一线治疗方案给患者开具「处方」。
挑战与未来：以体系化、规范化、标准化赢得第三方付费
当前，我们的糖尿病教育面临着数量、质量和方法的三大挑战，即教育者数量不足，糖尿病教育质量不标准，糖尿病教育方法仍旧单一落后。目前，我们的 DSMS 仅能通过民间资金投入或患者自付的形式提供服务，国家劳动部门也尚未制定糖尿病教育者这样一个专属的岗位。在我们三级诊疗的医疗体系当中，尚没有一个级别能够把教育置于较好的地位，我们也没有形成一个可持续发展的教育体系。
所以，我们只有通过加强教育者标准化培训认证，使教育可以用货币进行评估和衡量，积极探索多种支付方式，努力让 DSMS 教育成为一个非常规范的标准服务体系，才能够赢得诸如医保等第三方的付费，才能让糖尿病教育项目持续发展。就像 ADA 主席所提议的，糖尿病教育应该作为一线治疗方案予以处方，我们大家应该积极地为这一目标的实现做好充分的准备。
郭晓蕙教授简介
主任医师，教授，博士生导师。现担任北京大学第一医院内分泌科主任，内科副主任；中华医学会北京分会内分泌学专业委员会副主任委员，中华医学会内分泌学会第八届常委，中华医学会糖尿病学会第五届常委和护理教育学组组长，中国医师协会内分泌代谢专科分会副会长。中国糖尿病杂志副主编，中华内分泌代谢杂志、中华内科杂志编委。主要研究方向糖尿病和肥胖胰岛素抵抗的发生机制及脂毒性对糖尿病慢性并发症的发生的作用机制和防治。承担国家「十五」攻关「糖尿病大血管并发症防治研究」课题。并参加多项国际多中心临床研究。以第二完成人身份参加的「游离脂肪酸在代谢综合的作用机制」研究获 2003 年北京市科学技术三等奖。
