直击血糖控制难题 「综合管理」让甜蜜不再有负担

2017-01-18 16:21 来源:丁香园 作者:
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第六届阿斯利康糖尿病论坛开幕式

近日,以「聚焦糖尿病综合管理•提高患者生命质量」为主题的第六届阿斯利康糖尿病论坛在上海盛大召开。

作为 2017 年中国内分泌领域的首场学术盛会,本次大会从管理模式及疾病并发症层面探讨了我国糖尿病的诊疗现状及未来发展,强调综合管理对提高患者生命质量的重要性。

来自国内外内分泌领域的众多顶尖专家出席会议,并围绕「探索糖尿病综合管理的科学前沿」这一主题作了精彩报告。

新靶点:糖尿病肾脏保护研究亮点频现

近期多项流行病学数据显示住院相关糖尿病相关肾病的发病率逐年上升,这一流行趋势引起了专家学者的广泛关注。来自澳大利亚墨尔本贝克 IDI 心脏与糖尿病研究所的 Mark Cooper 教授从糖尿病肾病的病理生理学和血液动力学角度,探讨了糖尿病并发症的可能机制。

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澳大利亚墨尔本贝克 IDI 心脏与糖尿病研究所 Mark Cooper 教授

Cooper 教授指出,在慢性肾脏病(CKD)中,mTOR 通路基因甲基化发生改变,短暂的高血糖可引起 H3K4m 水平升高,从而导致 NF-κBp65(RelA)持续上调。研究发现,敲除组蛋白甲基转移酶 Set7 能阻止葡萄糖诱导的 H3K4m1 与 p65(RelA)启动子结合,为糖尿病肾病的预防和治疗提供了新的思路。

既往多项研究结果表明,基于肠促胰素多重生理作用的 DPP-4 抑制剂可阻断糖尿病肾病的发生和进展。会议中提到 SAVOR 研究提示 DPP-4 抑制剂能显著延缓微量白蛋白尿的进展。

此外,有文献报道 DPP-4 抑制剂可显著降低尿微量白蛋白与尿肌酐比值(UACR),具有保护 2 型糖尿病患者肾脏功能的潜在作用,并且 UACR 的改变与糖化血红蛋白降低和收缩压改变无关。

DPP-4 抑制剂的肾脏保护包括 GLP-1 依赖和 GLP-1 非依赖两种机制,其中 GLP-1 非依赖的肾脏保护机制为调节血管活性肽的水平和活性。

新思路:糖尿病治疗直击能量过剩

肥胖是糖尿病和心血管疾病的共同危险因素,而肥胖的发生机制就是能量失衡。能量过剩与 2 型糖尿病以及其他代谢性疾病的发生发展息息相关。中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科主任李焱教授指出,在能量过剩的情况下,细胞可产生胰岛素抵抗、线粒体过热、炎症反应、内质网应激和自噬作用、中枢胰岛素抵抗等。

因此,纠正能量失衡应成为治疗 2 型糖尿病的主要措施。因此李焱教授建议从能量平衡角度出手改善 2 型糖尿病,包括控制饮食、代谢手术、运动干预。新型降糖药物 GLP-1RA 可减少摄入,而 SGLT-2 抑制剂从肾脏排出多余糖分,直击能量过剩,从而改善血糖控制、降低体重以及改善胰岛素抵抗。

新型降糖药物 SGLT-2 抑制剂因其对胰岛细胞的保护功能和对代谢紊乱的调节作用而在近期广受关注。复旦大学附属中山医院内分泌科主任李小英教授指出,SGLT-2 抑制剂可减少 2 型糖尿病患者的尿糖重吸收,增加尿糖排泄,且可通过激活内质网应激反应减少糖脂毒性导致的β细胞凋亡,从而保护β细胞功能。

SGLT-2 抑制剂更注重代谢紊乱时对各器官的能耗调节,提高心肌耗能效率,通过减轻炎症反应改善动脉粥样硬化;减少脂肪细胞体积,降低脂肪肝发生;改善缺血再灌注损伤导致的肾功能降低,减轻肾脏质量,抑制肾小球肥大,多通路参与 2 型糖尿病疾病进程。

2 型糖尿病和非酒精性脂肪肝病(NAFLD)之间的相关性此前很少被学者关注。复旦大学附属中山医院内分泌科主任高鑫教授指出,在对肝脏脂肪含量与代谢紊乱评估(长风研究)中发现,肝脏脂肪含量大于 10%,多代谢紊乱风险明显增加,肝脏脂肪含量小幅度升高即可引起血糖升高。

NAFLD 可以预测 2 型糖尿病的发生,两种疾病密切共存且双向恶化。因此,高鑫教授建议,2 型糖尿病合并 NAFLD 的治疗思路应立足改善全身性的代谢紊乱,做好生活方式干预,并选择最佳的、双重获益的降糖药物,并呼吁众多专家学者要重视 2 型糖尿病患者的肝脏结局。

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左起:周智广教授、李焱教授、李小英教授、高鑫教授

「精准医学」时代下的糖尿病综合管理

自 2012 年开始,临床医学迈入了个体化和精准化的时代,糖尿病管理理念也在向精准方向发展。

华中科技大学同济医学院协和医院内分泌科主任陈璐璐教授指出,日前糖尿病管理不断受到挑战,包括糖尿病分型复杂化、降糖药物种类多样化、糖尿病患者特征不同,对药物应答也存在差异性等,如何对糖尿病患者进行精准诊断并选择合理的治疗方案就成为了众多医务工作者不得不面对的问题。

糖尿病的精准防控要求临床医师考虑糖尿病患者多方面的因素并提供个体化治疗。这些因素包括:低血糖风险、体重管理、心血管、肾脏安全性以及种族差异。

此外,目前的基因多态性和药物基因组学研究也将从更加精准的角度为患者提供用药选择,如二甲双胍的疗效和基因 ATM 位点的核苷酸多态性相关等。

总之,全基因组关联研究(GWAS)及临床数据的结合应用将给糖尿病的诊断和治疗带来变革,这也是糖尿病精准医学未来的发展趋势。

此外,北京大学第三医院内分泌科主任洪天配教授也从药物经济学的角度探讨了降糖药物的合理选择的问题。洪天配教授指出,中国糖尿病患者居世界首位,治疗费用巨大且呈增长趋势,低血糖和并发症的发生显著增加治疗费用。

2016ADA 指南建议,药物选择除了疗效与安全性,必须考虑经济性。因此,如何选择具有良好经济学效益的糖尿病治疗药物,是当前需要重视并解决的问题之一。国内几项药物经济学研究提示,新型降糖药物 DPP-4 抑制剂、SGLT-2 抑制剂具有较好的成本效果比,可作为 2 型糖尿病治疗的优选之一。

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左起:童南伟教授、陈璐璐教授、洪天配教授

小结

精准医学时代下对糖尿病的综合管理提出了更新更高的要求,延缓糖尿病慢性并发症的发生发展,提高 2 型糖尿病的综合达标率,并为患者提供个体化和精准化的治疗方案,成为糖尿病综合管理中亟待解决的问题。

而这些问题的解决需要领域内众多学者齐心协力,不断探索糖尿病综合管理的科学前沿,寻找新的潜在的治疗亮点,从而打开以综合管理为中心的糖尿病治疗新格局,为患者带来更多获益。

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编辑: 张翔

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