病例概述：
孙某某，女，62 岁，主诉为多饮多食多尿 10 天入院，既往有「高血压病、2 级、高危组」病史，目前长期口服「左旋氨氯地平片 2.5 mg QD」降压，血压控制尚可。2000 年因「上腹隐痛 2 月」在我院门诊查胃镜示胃窦溃疡，病检排除恶变，予以奥美拉唑肠溶胶囊治疗 5 周后腹痛完全缓解，但患者未复查。
病例解析：
作为她的管床医生，对于孙某某的病史我再熟悉不过。其母亲有「2 型糖尿病」病史，患者入院后查空腹血糖为 10 mmol/L，餐后 2 小时血糖波动在 13-16 mmol/L，再加上典型的三多症状，糖尿病诊断明确。为了进一步准确分型，我们又为患者安排了胰岛素释放试验，通过测定空腹及服糖后 1 小时、2 小时、3 小时的血浆胰岛素水平，我们发现患者的空腹胰岛素水平稍低于正常，高峰出现的时间延迟，在服糖后 2 小时或 3 小时出现，呈分泌延迟高峰后移。这符合 2 型糖尿病的表现。
入院后，我们为患者制定了详细的诊疗方案。考虑患者比较肥胖，我们应用二甲双胍+格列美脲联合降糖方案，并进行饮食和运动干预，但是收效欠佳。
一周后，在我们的建议下，患者同意使用胰岛素控制血糖，使用胰岛素后，患者的空腹和餐后血糖很快达标。入院第十天，正当患者准备出院时，突如其来的发热让一切陷入了僵局。患者畏寒高热，体温高达 39 摄氏度，经过积极的降温，补液，患者体温逐渐下降。
此时，一个大大的疑问摆在面前：引起发热的原因是什么？
患者住院期间突然出现发热，首先要考虑的是院内感染。糖尿病患者抵抗力差，易感染病菌。作为内分泌科医生，我们经常会遇到一些糖尿病合并重症感染的患者，其中最常见的是肺部，然后是化脓的糖尿病足，最后是泌尿系统。患者自诉昨夜衣服穿的少，现在又是秋冬季节，昼夜温差大，易受凉感冒。于是按照普通感冒治疗，嘱患者多饮水，延迟出院，继续观察。果真，漫长的一夜，患者都没有再出现发热。
刚要如释重负，翌日上午，患者又出现了畏寒症状，测体温，高达四十摄氏度。
发热反复出现，决不是普通感冒那么简单了。于是立刻完善血培养，胸片，尿常规，血常规，降钙素原，输血前全套。胸片提示右下肺炎，尿常规未见异常，血常规示白细胞计数升高，淋巴细胞比例正常，降钙素原同样升高。输血前全套排除了艾滋病，肝炎和梅毒。患者自诉今晨出现咳嗽症状，咳白色粘液痰，量不多，诊断右下肺炎明确，立刻上报院感科，排除了支原体衣原体感染后，予以头孢二代抗感染治疗。随后，患者连续四十八小时都没有再出现畏寒高热，抗感染治疗初见成效。
好景不长，入院第十五天，患者第三次出现畏寒高热。
此时，患者和家属已经非常紧张，自己作为主管医生，压力可想而知。于是我再一次仔细翻阅了患者的病历，希望从中找出蛛丝马迹。要想弄清发热原因，首先要从四方面着手。
一是炎性发热。患者胸片提示右下肺炎，抗感染治疗五天后再次复查，显示右下肺炎已吸收好转，既然吸收好转，为什么仍出现反复高热？另外，白细胞和降钙素原均已恢复正常，也排除了败血症，泌尿系感染，反复检查患者身体，没有任何化脓性伤口。科内疑难病例讨论，认为炎性发热可能性不大。
二是结核发热。内分泌科常见一些糖尿病合并结核的患者，特别是肺结核，甚至肠结核和腰椎结核。于是立刻完善 PPD 试验，痰找抗酸杆菌，血沉，结核抗体，结核γ-干扰素释放试验，肺部，腰椎及全腹部增强 CT，结果显示均为阴性，没有发现明确结核感染的依据，因此结核感染可能性不大。
三是肿瘤所致发热。患者既往有胃窦溃疡病史，但之后一直未复查，有没有可能是胃窦溃疡恶变？于是进一步完善胃肠镜检查，诊断结果为慢性浅表性胃炎，肠镜未见异常。至此已是住院第二十天，为排除输液所致发热，我们停止所有的静脉输液，期间还进一步排除了疟原虫感染。患者此时的体温已不再是高热，体温波动在 37.8 到 38.2 摄氏度，发热时间不固定。虽然我们曾一度怀疑患者是否为恶性肿瘤，但胃肠镜，腹部彩超，全腹部增强 CT，肿瘤标志物均未见异常，肿瘤的依据不足。
四是风湿免疫疾病所致发热。我们进一步完善了针对性检查，如风湿全套，狼疮全套，均未见异常，且患者血沉和 CRP 一直正常，因此风湿热依据也不足。
排除上述可能病因后，诊断仍是困局。
有医生提醒，是否考虑为中枢性发热，如垂体瘤或胶质瘤。但患者并无头痛呕吐等任何不适，头部 MRI也完全排除了颅内占位病变。疑难病例讨论会上，科主任最后总结意见，2 型糖尿病，合并不明原因的发热，在排除了炎症，结核，肿瘤，风湿免疫病后，还有一种可能应该考虑，即巨细胞病毒感染。
巨细胞病毒（CMV）亦称细胞包涵体病毒，是一种疱疹病毒组 DNA 病毒。巨细胞病毒可广泛存在于受染患者全身各器官组织内，感染可直接导致受染宿主细胞损伤；此外，还可能通过免疫病理机制产生致病效应，巨细胞病毒主要侵犯上皮细胞，全身各主要脏器，腺体及神经系统等均可受累。临床表现可有畏寒发热，咽痛，头痛等。
巨细胞病毒感染，对很多医生来说，它显得格外神秘，但是随着研究的深入，开始发现越来越多的人体疾病都和巨细胞病毒感染相关，甚至和糖尿病的发生也有一定关系。研究表明，巨细胞病毒可以直接攻击胰岛β细胞，导致β细胞受损，从而引起糖尿病发生；可以导致持续的免疫病理损伤，导致机体免疫功能减弱，临床上常出现难以控制的感染症状；巨细胞主要存在于胰岛的郎罕氏细胞内，持续在胰腺中的感染可能导致糖尿病。
因此，当临床上突然出现难以解释的糖尿病和感染症状时，我们应该考虑到巨细胞病毒。有了新的考虑方向，我们立即完善了相关检查，结果显示巨细胞 IgM 阳性，提示为近期急性感染。接着给予了抗病毒治疗，患者体温很快恢复正常。
