在外进修时，我常跟随一位教授上门诊。某天，一中年女性前来就诊，主诉颈前部位肿大、疼痛半年，加重 1 月。半年来患者颈前甲状腺部位肿痛不适、触痛，连及耳后，无发热、吞咽困难和呼吸困难，未出现甲亢、甲减症状，未诊治，直至 1 月前症状加重，才来检查，查甲状腺 Ⅱ 度肿大，质地韧，触痛明显，未及肿块，皮肤正常。
甲状腺素功能提示 FT3、FT4 正常，TSH：16.62mIU/L（0.35～4. 94mIU/L），甲状腺相关抗体 TPOAb：696. 05 IU/ml（0～5. 61 IU/ml) ，TGAb：85. 08 IU/ml（0～4. 11IU/ml），血沉 45 mm/h（0～20 mm/h），血常规正常。甲状腺彩超示甲状腺弥漫性增大、整个腺体回声明显减低。颈部彩超示两侧颈部低回声结节（淋巴结）。检查甲状腺摄碘率下降。既往无其它病史及特殊家族史。
教授突然问我：「你觉得诊断和下一步治疗是什么？」
我有些武断地说：「乍一看，像亚甲炎……」
「甲状腺疼痛，要排查五种甲状腺疾病」教授笑道，「千万别冤枉了亚甲炎！」
甲状腺疼痛之因：甲状腺结节破裂、出血
甲状腺结节可因剧烈咳嗽、挤压等外力作用下而破裂，有时伴有出血，可出现疼痛及触痛，但一般先有甲状腺结节病史，且急性起病，疼痛也无转移性，只局限于结节内。疼痛高峰出现在起病时，而后迅速减轻，出血部位则增大迅速且可有波动感，检查甲状腺功能正常，红细胞沉降率不增快，甲状腺超声或 CT 可明确结节是否出血。患者临床表现及超声不支持结节破裂、出血。
甲状腺疼痛之因：甲状腺癌
甲状腺乳头状癌、髓样癌、淋巴瘤等也可引起甲状腺疼痛、触痛，比较少见。此时如甲状腺部位可触及肿块，通常质地硬而固定、表面不平。肿块除了增长明显外，可压迫气管、食道，产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难等。甲状腺超声有相应恶性征象，甲状腺细针穿刺细胞学检查有助确诊。患者超声及体征不支持甲状腺癌诊断。
甲状腺疼痛之因：急性化脓性甲状腺炎
先天性梨状窝瘘外、全身性基础疾病导致免疫功能低下、甲状腺基础疾病继发感染、医源性感染、周围感染通过血行、淋巴管及直接蔓延至甲状腺等，可引发急性化脓性甲状腺炎。
其特征性表现为发热及甲状腺肿痛，疼痛较亚甲炎更为剧烈，往往为突发的放射性的，单侧多见，极少有转移性疼痛；触痛显著，疼痛局部皮肤红、肿、热明显，常伴有颈部压迫症状、吞咽困难及发音困难，且寒颤、高热等全身炎性反应明显。化验可见外周血白细胞增高明显，甲状腺功能及甲状腺摄碘率多正常，少数可见一过性甲状腺毒症，B 超或 CT 有助于发现脓肿，激素治疗疗效差甚至加重病情，需外科手术或结合有针对性的抗感染治疗。患者实验室检查及体征不支持急性化脓性甲状腺炎诊断。
甲状腺疼痛之因：亚急性甲状腺炎
甲状腺疼痛及触痛为亚甲炎的特征性表现，特点为逐渐的或骤然疼痛，局限于甲状腺区或放射到上颈部、下颌、咽喉、上胸部及耳部，转头或咳嗽时可加重；甲状腺区疼痛可由一叶起始再波及或转移至另一叶，也可始终局限于一叶，疼痛区域皮肤无特殊改变，有时可伴上呼吸道感染症状和体征（发热、乏力、食欲不振、颈部淋巴结肿大等）。甲状腺常常表现为弥漫性、不对称性、轻中度增大。
亚急性甲状腺炎由于炎症破坏甲状腺，使存储的甲状腺激素释放入血，导致甲状腺激素水平升高，临床上有三期表现，即甲亢期、甲减期和恢复期，甲状腺摄碘率下降。该患者症状、体征及部分实验室检查，确实有点类似亚甲炎。
但仔细一看，患者的甲状腺自身抗体显著升高，而亚甲炎者甲状腺自身抗体常常阴性。最重要的是，患者的超声表现没有亚甲炎的特征，比如：（1）甲状腺一叶或两叶增大，峡部正常；（2）可见局限性低回声病灶，呈片状；（3）除病灶外，剩余腺体为正常；（4）病灶内血流信号少量或无。
那么，谁才是甲状腺疼痛的始作俑者？
甲状腺疼痛之因：桥本甲状腺炎
桥本甲状腺炎也可以出现甲状腺疼痛、触痛，我们称之为「痛性桥本甲状腺炎」。痛性桥本甲状腺炎在发病前均无上呼吸道感染病史，通常不伴发热，甲状腺疼痛不剧烈为钝痛，局限可以忍受。疼痛时间持续长，对糖皮质激素治疗反应差。触诊甲状腺的话，会发现其质地比亚甲炎时的甲状腺要坚韧，类似听诊器的橡皮管的韧度。另外，痛性桥本甲状腺炎患者的甲状腺自身抗体高度阳性，常为正常值的 10 倍以上。
超声声像图显示三个方面特征：（1）甲状腺弥漫性增大；（2）整个腺体回声明显减低, 呈细线网格样回声；（3）血流丰富, 类似「火海征」。结合症状、体征、病史及相关检查，考虑该病例诊断为痛性桥本甲状腺炎。
痛性桥本甲状腺炎造成甲状疼痛原因不明，有人认为同亚甲炎一样，是由于甲状腺迅速长大，使胞膜受牵拉所致。另外，临床也有桥本甲状腺炎合并亚甲炎的报道，值得仔细鉴别，谨防误诊。痛性桥本甲状腺炎和亚甲炎鉴别困难时，细针穿刺细胞学检查可以提供可靠的依据。
痛性桥本甲状腺炎的治疗主要为对症治疗，不宜使用糖皮质激素，如遇甲状腺毒症，可予 β 受体阻滞剂，甲减时给予甲状腺素口服。随着甲减的控制，甲状腺肿大可能得到缓解，疼痛亦能减轻。难以缓解的痛性桥本甲状腺炎还可以考虑手术切除甲状腺。本例患者在甲状腺素治疗后，症状逐渐消失，甲状腺无肿大及触痛。
本文作者：徐乃佳，武汉市中医医院内分泌科主治医师
