二甲双胍已应用于临床近 60 年，国内外指南均推荐二甲双胍为 2 型糖尿病治疗的一线药物，且如无禁忌证并耐受良好时，建议将其一直保留在糖尿病的治疗方案中。
胰岛素是迄今最强的降糖药物，而单用胰岛素治疗具有以下几点不足：（1）易引起高胰岛素血症；（2）发生低血糖的风险较高；（3）增加体重；（4）增加心血管事件和全因死亡的风险；（5）高胰岛素血症可能增加肿瘤风险。
多项大型研究表明，二甲双胍只降低糖尿病患者的高血糖，对生理性血糖并无影响，单独使用不会造成低血糖。二甲双胍能提高胰岛素的敏感性，促进外周组织对葡萄糖的利用，延缓葡萄糖在胃肠道的吸收，故有一定的降低血糖作用。二甲双胍还可减轻体重，降低血浆胆固醇和甘油三酯、升高高密度脂蛋白的水平，并减少血小板凝聚力，改善纤溶酶活性，从而保护心血管系统。对于超重患者，二甲双胍既能改善胰岛素抵抗，又能降低体重。
因此，临床中常推荐二甲双胍联合胰岛素治疗。二甲双胍能显著提升 AMPK 酶活性，后者是影响全身能量平衡的关键调节因子，可改善外周高糖毒性和 FFA 水平，改善胰岛素抵抗，进而减少胰岛素剂量。二甲双胍与胰岛素通过 AMPK 机制协同增效。
HOME 研究是一项为期 4.3 年的前瞻性、随机 、安慰剂对照多中心临床研究，该研究显示，与安慰剂+胰岛素组相比，二甲双胍+胰岛素组的胰岛素剂量可减少 19.63 IU/日，二甲双胍+胰岛素组对血糖控制（HbA1c，空腹血糖，餐后血糖）显著优于单纯胰岛素组，且二甲双胍+胰岛素组导致的患者体重增加更少。
与单纯胰岛素治疗相比，HOME 研究显示，胰岛素联合二甲双胍治疗 4.3 年后，患者大血管事件相对风险降低 40%。Currie C 等的研究比较了 12000 例 DM 患者胰岛素联合或不联合二甲双胍的全因死亡风险，发现与单纯胰岛素治疗相比，胰岛素联合二甲双胍治疗的全因死亡风险降低。2016 AACE/ACE 指南更新二甲双胍仍被推荐为唯一明确心血管获益的降糖药物。
2015 CDS 指南推荐的 T2DM 治疗路径指出，两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗。CDS 指南同时建议，初发高血糖患者可短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案，如改用口服药物或医学营养和运动治疗。
此外，二甲双胍最常见的不良反应为胃肠道反应，具有自限性特点，通常患者可耐受，临床可通过调整药物剂量或服药时间来改善症状。
综上，二甲双胍与胰岛素作为「理想搭档」，二者机制上互补，提高了胰岛素敏感性和减少高胰岛素血症；协同增效，较单用胰岛素治疗降糖效果更好；减少胰岛素剂量，减少体重增加、低血糖及肿瘤发生的风险，且较单纯胰岛素治疗降低心血管事件风险。
现场提问
提问 1：二甲双胍降低体重的机制？
提问 2：对于需要行 PCI 术的患者，二甲双胍该如何应用？
