2015 年英国一项回顾性研究，基于全英临床研究数据库（UK-CPRD），纳入了 6484 例使用胰岛素单药治疗的 T2DM 患者，平均年龄 64.3 岁，随访 3.3 年，旨在研究胰岛素剂量与全因死亡风险、主要不良心血管事件（MACE）发生风险和癌症风险的相关性。结果显示，胰岛素剂量增加与 2 型糖尿病患者全因死亡风险、MACE 风险和癌症风险增加有关。
这并非首次报道胰岛素剂量增加所带来的风险。除了上述提到的之外，胰岛素治疗还会带来低血糖风险增加和体重增加等问题。但是目前尚无任何一个降糖药物可以与胰岛素的降糖效果相媲美。对于 1 型糖尿病、2 型糖尿病晚期、出现严重糖尿病急慢性并发症、处于应激状态的患者来说，胰岛素是无可替代的。对于孕产妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全的糖尿病患者来说，胰岛素是较为安全的。故而，对于这样一张「王牌」，内分泌科医生所面临的问题是如何在保证血糖达标的基础上，将胰岛素剂量最小化，从而避免可能产生的风险，增加患者获益。
胰岛素联合口服降糖药物是推崇的方法之一。基于机制互补的原则，可以与胰岛素联合的口服降糖药有好几类。但在安全医疗和成本效益最大化的原则下，口服降糖药物的选择并非随机或盲目的，往往需要考虑到多个方面，包括但不限于以下几个问题：
• 本身降糖效果如何，包括糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖的下降幅度？
• 是否会增加低血糖风险？
• 是否会增加心血管风险？
• 是否会增加体重？
• 是否具有降糖外获益？
• 肝肾功能不全时是否可以使用？
• 是否有严重不良反应或副作用？
• 是否存在较多的禁忌症？
• 药物价格是否合适？
• 是否有利于提高治疗依从性？
在众多口服降糖药物中，二甲双胍被某些学者认为是与胰岛素联合的优选药物。其依据在于二甲双胍：
• 与胰岛素机制互补，可提高胰岛素敏感性。
• 被中国指南推荐为新诊断糖尿病患者的首选用药，在耐受性良好且无禁忌症的情况下，应贯穿整个病程使用。
• 与胰岛素联合比单纯胰岛素治疗进一步改善血糖控制，减少胰岛素用量，降低体重增加和低血糖风险。
• 与胰岛素联合比单纯胰岛素治疗降低全因死亡风险和大血管事件风险。
• 可改善血脂、非酒精性脂肪肝、多囊卵巢综合症，可能抑制肿瘤发生和发展。
• 本身并无肝肾毒性。在血清转氨酶超过 3 倍正常上限或 eGFR<45 mL/(min*1.73m2)（FDA 建议为 eGFR<30 mL/(min*1.73m2)）时才禁用。
• 治疗成本相对不高，具有较好的成本效益。
从综合因素考虑，二甲双胍被认为是与胰岛素联合的优选药物这一点并无可厚非。关于二者联合的临床获益证据仍在不断显现，势必为将来进一步完善糖尿病治疗策略提供新的依据。
想知道更多信息，请观看李玉秀教授专家讲堂。附现场提问：
1. 不同体重患者的二甲双胍剂量是否有区别？
2. 二甲双胍半衰期有报道为 5 小时，也有为 17 小时，为何有差别？
3. 对于二甲双胍引起的胃肠道反应该如何处理？如果减量的话，该如何减量？
