糖尿病患者胰岛素治疗后的体重增加不仅会恶化患者的代谢紊乱,还会提高心血管疾病风险。除了严格的生活方式干预外,选择合适的治疗策略使体重增加最小化已成为每一位临床医生需要思考的问题。
胰岛素导致体重增加的机制
胰岛素导致体重增加的可能机制在于:
1. 外周胰岛素水平升高,外周脂肪合成增加,脂肪分解下降;
2. 低血糖风险相对较高,导致防御性进食以避免低血糖;
3. 血糖改善后,代谢紊乱纠正,营养丢失减少;
4. 产生中枢胰岛素抵抗,食欲增加;
5. 外源性高胰岛素血症和胰岛素抵抗形成恶性循环,使体重增加进一步恶化。
T2DM 胰岛素治疗患者的体重管理
看来,胰岛素治疗带来的体重增加似乎不可避免。但随着病程延长,β细胞功能不断衰退,启用胰岛素治疗是形势所需。这种情况下,体重管理成为综合治疗的关键环节。除了通过饮食控制和运动疗法控制体重外,还可采取其他策略,比如:
1. 联合口服药物治疗;
2. 联合 GLP-1 治疗;
3. 选用胰岛素类似物以取代人胰岛素。
相比较而言,策略 1 的成本效益可能较好,更容易被临床医生和患者接受,尤其在目前的医保政策下。
胰岛素联合二甲双胍的依据与获益
在联合治疗方案中,以胰岛素联合二甲双胍多见。二者联合的依据与获益在于:
1. 从机制上讲,胰岛素可补充机体内源性胰岛素分泌不足,二甲双胍则可改善胰岛素抵抗,两者机制互补。
2. 二甲双胍是国内外指南所推荐的 2 型糖尿病治疗的首选药物,且如果无禁忌证并耐受良好情况下,建议一直保留在治疗方案中全程应用。故而即使从口服降糖药物治疗改为胰岛素治疗后,二甲双胍也应继续保留。
3. 二甲双胍具有明显的减轻体重作用。HOME 研究显示,格华止联合胰岛素治疗较之单纯胰岛素治疗的胰岛素日剂量减少近 20 IU,而降糖疗效更佳( HbA1c 7.9% vs. 7.5%),体重增加更少(相差 3.07 kg),低血糖风险更小。
4. 二甲双胍具有明确的心血管获益。英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS)开始让人认识到二甲双胍具有心血管保护作用。之后的一系列研究,进一步证实这一效应。HOME 研究显示,格华止联合胰岛素治疗较之单纯胰岛素治疗的大血管事件相对风险降低 40%。另一项研究表明,较之单纯胰岛素治疗,二甲双胍联合胰岛素治疗的全因死亡风险明显减少。故而,自 2013 年起,二甲双胍被 AACE 指南推荐为有明确心血管获益证据的降糖药物。
二甲双胍的体重误区
尽管因其明显的减重作用,二甲双胍被认为尤其适用于超重或肥胖的 2 型糖尿病患者,且 BMI 越高,减重效果越明显。但回顾性和前瞻性临床研究结果均显示,二甲双胍在正常体重、超重、肥胖的 2 型糖尿病患者中的降糖疗效相当。故而,体重不是使用二甲双胍治疗与否的决定因素。
结语
总之,良好的体重控制可大幅提高临床获益,对接受胰岛素治疗的糖尿病患者而言非常重要。胰岛素联合二甲双胍为 2 型糖尿病患者的体重管理带来了希望。
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1. 对于正常体重、超重和肥胖的糖尿病患者,二甲双胍的剂量是否有区别?
2. 如何缓解二甲双胍的胃肠道反应?该如何减量?
3. 联合格华止后,胰岛素该如何减量?