二甲双胍作为应用了 60 余年的降糖老药，其地位却不断上升，已经成为降糖药物中名副其实的「一哥」。之所以如此称呼，是由于它是国内外指南所推荐的 2 型糖尿病治疗的一线药物，且如果无禁忌证并耐受良好情况下，建议一直保留在治疗方案中全程应用。
二甲双胍本身具备较好的降糖作用，单用甚少发生低血糖，无肝肾毒性。可是具备同样特点的口服降糖药物并不少见。为何唯独它具有如此超然的地位呢？可以说，这更多是基于它在 2 型糖尿病治疗过程中所表现出的多重获益。从根本上说，这一结果是循证医学的产物。
二甲双胍与胰岛素联合的多重获益
英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）为二甲双胍的多重获益带来了重量级证据。这项研究不仅是医学史上耗时最长的研究，也是糖尿病治疗领域发展史上一个划时代的里程碑，对糖尿病的防治规范和指南的制定具有极大影响。在这个试验中，二甲双胍首次被证实在降低血糖的同时还具有心血管保护作用，这一效应在超重患者中尤为明显。
二甲双胍的减重作用及心血管保护作用使得它减少胰岛素治疗所带来的潜在风险成为可能。Kooy A 等开展的为期 4.3 年的 HOME 研究发现，二甲双胍联合胰岛素治疗较之单纯胰岛素治疗的胰岛素日剂量减少近 20 IU，而降糖疗效更佳（ HbA1c 7.9% vs. 7.5%），体重增加更少（相差 3.07 kg），低血糖风险更小，大血管事件相对风险降低 40%。2015 年 Currie C 等发表的一项研究结果表明，较之单纯胰岛素治疗，二甲双胍联合胰岛素治疗的全因死亡风险明显减少。
二甲双胍的更佳成本-效益优势
初发高血糖患者 （HbA1c>9.0% 或 FPG>11.1 mmol/L）胰岛素短期强化治疗后，也可改用以二甲双胍为基础的口服药物治疗。2015 年一项中国的研究显示，短期胰岛素强化治疗后，改为以二甲双胍为基础的口服药物治疗与改为甘精胰岛素治疗的降糖疗效相当，而前者能更好地控制体重且具有更佳的成本-效益。
结语
当然，关于这方面的研究层出不穷，也无法一一枚举。至少，上述数据可以初步解释为何指南不仅推荐二甲双胍作为新诊断 2 型糖尿病患者的首选用药，而且建议在耐受性良好且无禁忌症的情况下，贯穿整个病程使用。从某个角度讲，二甲双胍是「笑到最后」了。
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现场提问：
1. 尿微量蛋白阳性的糖尿病患者是否可用二甲双胍？
2. 二甲双胍降低肿瘤风险是否有确切证据？
3. LADA 是否可使用胰岛素联合二甲双胍治疗？
4. 二甲双胍如何从小剂量起始逐渐增量？
