全世界有超过 21 亿的肥胖人群。肥胖占所有死亡原因的 5%。减重手术能够减少早期死亡风险的 30% - 40%，并且 80% 的患者会有长期获益。Medscape 网就肥胖人群的减重手术进行了生动探讨。
手术适应证基本标准
•身体质量指数（BMI）≥ 40 kg/m2 且不伴体重相关并发症；
•BMI ≥ 35 kg/m2 伴有至少一种肥胖并发症（糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压、高脂血症或代谢综合征）；
目前三种主要的减重手术方式
•腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路手术- 在胃的上部建立一个小胃囊，与远端小肠相连，使食物绕过十二指肠和空肠部分（如上图）。并发症发生率为 2.59%，包括吻合口漏（0.33%），出血（1.49%）、内疝、肠梗阻、狭窄和维生素缺乏。
•腹腔镜胃束带手术-在胃上部放置束带创建一个小胃囊，并发症发生率为 0.21%，包括束带滑脱，束带腐蚀，食管扩张和反流。
•腹腔镜袖状胃切除术 - 去除胃 80% 的体积，并发症发生率为 1.3%，包括吻合口漏（0.25%），出血（0.61%）、狭窄、反流和维生素缺乏。
实例分析 1
51 岁女性患者，腹腔镜胃旁路手术后 1 周出现恶心、呕吐和腹痛，伴轻微心动过速（115 次/min），血压正常。实验室结果显示脱水。腹部和骨盆 CT 扫描结果如下图：
提问 1：该患者下一步最佳处理？
A. 出院回家，可能是术后肿胀，将会消除
B. 静脉补液和期待治疗
C. 手术探查
D. B 和 C 均可以
胃旁路术后肠梗阻是比较严重的情况。肠梗阻可能与吻合口肿胀、吻合口血肿、吻合口食物团、内疝或粘连有关。高度怀疑内疝或空肠空肠吻合口（J-J）阻塞时应尽快进行手术探查。
患者在上述情况下补液以及腹腔镜探查仍未改善，如下图：
可以确定吻合口梗阻。打开吻合口发现较多食物残渣，取出食物后进行吻合口重补。患者没有按照规定标准和强制性术后饮食（如术后 2 周流质饮食）。
所以上述提问的答案应该是 D. B 和 C 均可以。
提问 2：患者出院后一周再次出现恶心和腹痛，复查腹部和骨盆 CT，结果如下图：
那么，下一步首要干预是？
A. 鼻胃管减压
B. 手术探查
C. 残胃减压
D. 旁路倒转
该患者最重要的干预是残胃减压防止扩张造成穿孔，可能是吻合口重补处水肿。通过介入或手术方法在残胃处放置胃造口管。这段时间内患者可以进行静脉营养支持。
答案：C. 残胃减压
实例分析 2
51 岁女性患者，早期行腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路手术。现出现恶心、腹痛、腹胀，无发热，血压 120/80 mmHg，心率 100 次/min。实验室检查结果：白细胞计数（WBC）：11×109/L，肌酐：1.1 mg/dL，天冬氨酸转氨酶（AST）：57U/L，丙氨酸转氨酶（ALT）：68 U/L，白蛋白：2.8 g/dL。
提问 1：患者下一步最佳处理是？
A. 鼻胃管减压
B. 仅出现呕吐时鼻胃管减压
C. 手术探查
D. 手术探查和胃造瘘管残胃减压
患者有胆胰袢阻塞：
粘连是术后肠梗阻最常见的原因。最紧急处理是胆胰袢和残胃减压。由于胆汁阻塞出现肝转氨酶升高，同时残胃明显扩张。最致命结果是残胃破裂，因此，患者下一步处理是手术探查以确定梗阻原因和胃造口管残胃减压。
所以答案：D. 手术探查和胃造瘘管残胃减压
提问 2：腹腔镜袖状胃切除术中，患者心率从 90 次/min 下降至 50 次/min。这种情况下，需采取以下哪种措施使患者心率恢复正常？
A. 尽快完成手术
B. 降低气腹压至 10 mmHg
C. 完全放掉腹腔内气体
D. 中止手术
腹腔镜手术中，患者出现心动过缓并不少见。腹腔充入 CO2，压力通常为 15 mmHg。心动过缓是由于腹腔充入气体，使心脏前负荷（静脉回流减少）降低和腹膜引发迷走神经反应。有时可以出现 CO2 肺栓塞。恢复心率最快的方法是完全放掉腹腔内气体。一旦心率恢复正常和麻醉顺利，可重新向患者腹腔内充入气体。降低气腹压力至 10 mmHg 可能会改善心动过缓，但这并不是最理想的方法，并且容易引起并发症和延长手术时间，心率过缓可能仍不会恢复正常。另外，试图快速完成手术，患者心动过缓可能会恶化。难治性心动过缓，必须尽快找出原因和纠正。
答案 C. 完全放掉腹腔内气体
实例分析 3
袖状胃切除术后的患者，发现 20 分钟内心率增加到 120 次/min。对患者进行评估无危急症状，但似乎有点苍白。腹部检查适当柔软。生命体征存在。患者心率仍为 120 次/min，血压 100/70 mmHg，无发热，氧饱和度 100%。
问：下一步应该采取哪项措施？
A. 补充液体
B. 实验室检查，包括全血细胞计数（CBC）、血生化检查（BMP）和血型检测
C. 加强护理
D. 以上所有
心动过速常常是减重手术后出现问题的首要征象。术后疼痛往往会引起轻微心动过速，但也可能是出血、吻合口漏或肺栓塞引起，必须尽快排除这些可能性。在临床评估时，首先对患者进行补液，这些患者往往容易脱水。
患者临床结果显示出血，因此，需要进行 CBC 检查和血型检测以免患者需要血液制品。该患者似乎没有任何呼吸道症状或体征，因此，不太可能是肺栓塞。当有血流动力学改变时应密切观察患者情况。
答案 D. 以上所有
实例分析 4
42 岁的女性，4 天前接受袖状胃大部切除术治疗病态肥胖。现因呼吸急促和胸部不适就诊。查体：患者无发热，心率 105 次/min，血压 110/70 mmHg，呼吸频率 22 次/min，氧饱和度 90%。实验室无特殊阳性结果。患者胸部 CT 血管造影（CTA）结果如下图，下肢超声检查未见深静脉血栓形成（DVT）。
问：患者下一步处理（多选）?
A. 肝素或依诺肝素
B. 血液科会诊和血液高凝状态检查
C. 溶解血栓治疗
D. 下腔静脉（IVC）过滤器
减重手术患者发生 DVT 和肺栓塞的风险较高，根据报道发生率分别为～ 6.4% 和 ～5.4 %，并随着体重增加风险也升高。大部分血栓栓塞发生在出院后 30 天内。手术前常规给予预防剂量的肝素或依诺肝素，术后根据患者体重继续用药预防 DVT，鼓励早期下床活动。但这些措施并不能完全预防栓塞发生。患者出现多肺叶栓塞。由于患者血红蛋白未下降，可以起始使用依诺肝素。
鉴于该患者刚经历手术，溶栓治疗是禁忌。如果患者不能抗凝或其他抗凝治疗治疗后血栓复发，下腔静脉过滤器是一个合理的选择。尽管减重手术患者 DVT 和肺栓塞的风险增加，仍有必要请血液科会诊和血液高凝状态检查，以排除任何其他风险因素。因此，建议机械性预防和化学性预防静脉血栓栓塞（VTE）。该人群术后药物预防，低分子量肝素（LMWH）优于普通肝素（UFH）。
答案： A 和 B
实例分析 5
26 岁女性患者，早期行腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路手术，未定期随访。现因严重上腹部疼痛就诊。查体：体温 38.8℃，心率 110 次/min，血压 90/60 mmHg，呼吸频率 22 次/ min，氧饱和度 99%。患者有吸烟史。检查期间患者出现不适，有腹膜刺激征。CT 扫描结果如下图：
实验室检查：乳酸：3.5 mg/dL，WBC：18×109/L，红细胞压积：0.48，肌酐：1.3 mg/dL。
问：患者下一步处理？
A. 手术探查
B. 液体复苏
C. 静滴抗生素
D. 以上所有
该患者有穿孔，可能是胃空肠吻合口边缘溃疡引起。吸烟对溃疡有显著影响。随着时间推移，这些溃疡会形成包裹性或穿透性穿孔。穿透性穿孔需要手术探查、冲洗、必要时修补和大网膜修补，包裹性穿孔通常可以非手术治疗。但这两种情况都需要积极液体复苏和静脉注射抗生素。这类患者饮食之前需确认有无上消化道瘘。
答案： D. 以上所有
实例分析 6
30 岁女性患者，早期行腹腔镜胃束带术。因严重返流和上腹部疼痛加剧就诊，服用抗酸药后无任何改善。患者不确定束带里有多少液体。手术后患者体重下降了 50 磅，目前 BMI 为 38。仍需要持续气道正压通气（CPAP）治疗睡眠呼吸暂停。上消化道造影结果如下图：
问：下一步最佳处理？
A. 抽出束带内剩余液体
B. 考虑减重手术修补
C. 向胃束带注入液体
D. 每日两次质子泵抑制剂
该患者出现束带滑脱。上图左边显示了胃束带的正确位置，中间和右图显示束带上方胃基底部疝形成。这种情况下，最重要的是抽出束带内液体。该患者来自另一家医院，没有记录确定束带内有多少液体。如果束带滑脱时充满了液体，这不仅可以解释她的症状，也需要紧急处理以防止胃缺血或坏死。束带减压可以通过带端口放置 Huber 针。一旦术带放气，患者应立即住院移除束带。
答案：A. 抽出束带内剩余液体
实例分析 7
47 岁男性，1 年前接受腹腔镜胃旁路术，术后半年没有复诊。现因疲乏加重和头发减少就诊。CBC 显示红细胞压积 0.32，巨幼细胞性贫血，如下图：
问：应考虑和检查患者哪一种维生素缺乏？
A. 维生素 B12 缺乏
B. 维生素 B1 缺乏
C. 维生素 D 缺乏
D. 维生素 A 缺乏
33% 的减重手术患者术后会出现维生素 B12 缺乏症，导致巨幼红细胞性贫血，患者容易出现疲劳。Roux-en-Y 胃旁路术常导致营养素缺乏（尤其是维生素 B12）。胃肠道转运下降、吸收不良和摄入不足均可导致维生素 B12 缺乏。因此，减重手术后患者应密切随访，监测微量元素含量，必要时给予补充。
答案：A. 维生素 B12 缺乏
