随着 2 型糖尿病病程的发展，胰岛功能进行性下降，血糖进行性升高，患者需要使用胰岛素治疗。作为迄今最强的降糖药物，胰岛素已成为治疗的一把利剑。
从中国 2 型糖尿病（T2DM）的胰岛素治疗（包括单用和联合）比例来看，在 2006 年已接近 50%。可事实上，中国 T2DM 的血糖达标率仍不足 1/3。而胰岛素治疗可能产生的低血糖、体重增加、心血管事件等风险却日益受到关注。
那么问题来了，有什么办法既能提高血糖达标率又能避免因胰岛素剂量增加而升高的风险呢？此时，胰岛素就需要与适合的口服降糖药联合，协同增效。不得不说，二甲双胍是一个很好的选择。
为什么这么认为呢？我们知道 T2DM 的 2 大核心病理生理机制是胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗。很明显，外源性胰岛素注射补充了内源性胰岛素分泌不足。而二甲双胍在本身的降糖作用之外，兼具改善胰岛素抵抗和减轻体重的作用，从而降低高胰岛素血症，改善脂质代谢紊乱，进而降低心血管事件风险。并因其减少胰岛素剂量而降低了低血糖事件的发生。总之，二者联合可协同增效且降低风险。
二甲双胍的应用已有近 60 年历史，其改善胰岛素抵抗的机制仍在不断挖掘中。目前认为，它能通过增加外周组织的底物 IRS-1 及转运子 Glut-4 的表达及增强胰岛素受体 TPK 酶活性来改善外周组织的胰岛素抵抗；也能通过改善胰岛β细胞的胰岛素信号通路来改善β细胞的胰岛素抵抗。有研究显示，二甲双胍能显著提升 AMPK 酶活性。后者正是影响全身能量平衡的关键调节因子，可以改善糖脂代谢、外周高糖毒性和 FFA 水平，改善胰岛素抵抗。
总之，二甲双胍和胰岛素通过机制互补来协同增效并降低风险。临床上在从口服降糖药改为胰岛素治疗时，保留或加用二甲双胍将是一个比较好的处理方式。
现场提问：
1. 二甲双胍的禁忌症是指什么？
2. 二甲双胍 0.5 tid 口服时出现胃肠道反应，该如何处理？
