胰岛素治疗是糖尿病药物治疗中不可或缺的一部分。1 型糖尿病患者需要终生胰岛素替代治疗，2 型糖尿病患者随着胰岛细胞功能衰减，也需要胰岛素治疗。临床中常有胰岛素使用不当的情况发生：剂型选择不当、剂量不合宜、保存错误、操作不规范、各类人群指标一刀切......
为此，丁香园内分泌频道特邀河北北方学院附属第一医院内分泌科主任@任卫东主任医师就「胰岛素临床应用的常见误区」与广大医生网友展开讨论，现将部分精彩问答整理如下。
1. @绝影晓玲+ 问：外科手术中血糖偏高需处理，但是手术时间较短，如何使用胰岛素？
任卫东主任答：近期，临床麻醉学杂志发表《围术期血糖管理专家共识》提到，如果手术时间短，血糖高需要尽快处理可以采用胰岛素静脉点滴的方法，推荐使用微量静脉泵给静脉泵入胰岛素。
如果血糖 >180 mg/dL ( 10. 0 mmol/L）开始胰岛素治疗。静脉给胰岛素起效快，方便滴定剂量，术中和术后 ICU 期间适宜静脉给药。持续静脉泵注胰岛素有利于减少血糖波动，糖尿病患者以及术前已经使用静脉胰岛素的患者术中首选持续静脉泵注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断静脉推注胰岛素，如血糖仍高，则予持续泵注。
2. @蓝天白云流水在线问：全胰腺术后胰岛素怎么用？
任卫东主任答：全胰腺切除后的患者相当于 1 型糖尿病，可以每日四针（三短一长）方案或者胰岛素泵治疗控制血糖。
3. @诺夏+问：甘精胰岛素是否可分两次皮下注射？患者需很大量甘精胰岛素（如 60U）时如何用较好？
任卫东主任答：甘精胰岛素每日一次使用作用时间完全可以达到 24 小时，没必要使用 2 次，也没有见到使用 2 次的循证研究，国外研究使用剂量大的患者仍然是一次。中效胰岛素或者地特胰岛素因半衰期和作用时间原因，有使用 2 次的研究和建议。
4. @seeyounining+问：糖尿病视网膜病变在药物使用尤其是胰岛素使用上，有什么需要特别 care 的地方？
任卫东主任答：如果视网膜病变没有合并肾功能不全，没有特殊注意。如果发现肾功能不全，按照肾功能不全注意即可。
5. @xujiang1236+问：患者运动后以血糖达标还是糖化血红蛋白达标为准？剧烈运动后多长时间测血糖合适？
任卫东主任答：所有糖尿病血糖控制都是血糖和糖化综合评估，剧烈运动后应该反复监测血糖直到四小时后，以发现运动后的延迟发生的低血糖。
6. @wenghuijun 问：糖尿病患者食用水果您有何建议？
任卫东主任答：糖尿病患者食用水果最好记住如下 4 个要素：1. 空腹血糖能控制在 7.8 mmol/L 以下，餐后 2 小时血糖控制在 10 mmol/L 以下，糖化血红蛋白控制在 7.5% 以下，没有经常出现高血糖或低血糖，就满足享受水果的先决条件；2. 水果一般在两次正餐中间（如上午 10 点或下午 3 点）或睡前一小时吃，这可以避免一次性摄入过多的碳水化合物而使胰腺负担过重。一般不提倡在餐前或餐后立即吃水果；3. 糖量较低水果更为适合；4. 吃水果数量不影响热量，应使每日摄入的总热量保持不变。
7. @harrer+问：如何提高糖尿病患者治疗饮食的依从性？
任卫东教授答：我个人认为有两种方法，趋利和避害。 增加依从性最好的方法就是不断重复的让患者意识到不依从和依从的利弊。
提高治疗依从性的要点： 告知一个真实可靠的代谢控制目标。比如糖化血红蛋白、体重，制定一个切实可行的糖尿病治疗方案，一定做到个体化（因人而异）、做到经常化的监测和复诊（保持联系）。
依从性需要的几个阶段： 无意图期---「我没有想过要改变」---意图期「我打算改变，但不确定」---准备期「我正准备开始进行改变」---改变期「我正在改变」---维持期「我已经改变了一段时间了。每次评估患者处于哪个阶段，想办法提升阶段。
8. @xiehuihui2009 问：80 岁糖尿病患者伴肾功能不全，空腹血糖正常，餐后血糖高，请问如何用药治疗？
任卫东主任答：美国糖尿病学会（ADA）发布的糖尿病医学诊疗标准提到，对老年人采取严格血糖、血压、血脂控制并不能够明显获益，因此治疗应遵循个体化原则。 对于合并糖尿病并发症或者认知障碍、功能受损的患者血糖控制目标可适当放宽。
药物治疗：肾脏功能不全或严重心衰者禁用二甲双胍；由于会增加充血性心衰以及骨折的发生，噻唑烷二酮类药物使用需谨慎； 磺脲类或者其他胰岛素促泌剂以及胰岛素都会增加低血糖的发生风险；胰岛素的使用必须要求患者或者看护人具有良好的视力、认知功能和动手操作能力；GLP-1 激动剂或者 DPP-4 阻滞剂具有较少的副作用，有条件的个人和家庭可以考虑。
鉴于患者高龄合并肾功能不全，使用预混胰岛素容易低血糖，目前空腹血糖可，餐后高，我的建议是可以考虑瑞格列奈片餐前口服控制餐后，或者短效胰岛素类似物控制餐后更佳。
