在内分泌科，会遭遇这样棘手的糖尿病患者：饮食运动和降糖药物的使用固定、规律，血糖仍剧烈波动，忽高忽低，如坐过山车，甚至导致低血糖和糖尿病酮症酸中毒交替出现，临床上称之为「脆性糖尿病」。笔者曾收治一例脆性糖尿病，现写出诊治历程和同道分享，恳请指正。
病例速递
患者男，66 岁，2 型糖尿病病史 15 年。发病初期予格列美脲、二甲双胍等口服治疗，血糖控制尚可。5 年前因血糖较高，停用口服降糖药物，予诺和灵 30R 皮下注射（早餐前 20u，晚餐前 16u）。血糖及糖化血红蛋白未监测。1 年前开始，患者多次因低血糖和糖尿病性酮症入外院治疗，被诊断为「糖尿病视网膜病变非增殖期」，同时发现空腹血糖在 2.6～15.8 mmol/L，餐后血糖 4.2～25.7 mmol/L，糖化血红蛋白 10.3%。
外院曾换用诺和锐 30 及诺和灵 50R 皮下注射，血糖仍波动大，每周发作无时间规律低血糖 3～4 次。1 年来患者饮食运动规律，体重无变化。既往高血压病病史 10 年，口服氨氯地平片控制尚可。
查体：BMI 24.9 kg/m2，无其它阳性体征，糖化血红蛋白 10.2%。C 肽：空腹 0.01ng/mL，餐后 2 h 0.03ng/mL。糖尿病自身抗体 GAD-Ab、ICA、IAA 阴性，甲状腺功能、皮质醇及 ACTH 节律、生长激素、血尿儿茶酚胺和肝肾功能正常。
诊疗过程
入院 2 天治疗：沿用院外方案，诺和灵 50R（早 22u，晚 14u）+二甲双胍早晚餐前各 0.5：
入院 2 天手指血糖监测表（mmol/L）：
锦囊一：摸清敌情，确立诊断
患者体重超重，曾长期口服降糖药物治疗，且 GAD-Ab、ICA 均阴性，分型考虑 2 型糖尿病；
IAA 阴性，甲状腺功能、皮质醇、生长激素、血尿儿茶酚胺等正常，可除外胰岛素自身免疫综合征、甲状腺激素、皮质醇、儿茶酚胺和生长激素对血糖的影响；
患者符合脆性糖尿病表现及诊断，比如在饮食、运动、药物恒定的情况下，仍出现空腹血糖日差变动在 5.55 mmol/L 以上、日内血糖变动幅度达 11.1 mmol/L 以上、不能预期的低血糖发作和频繁出现尿酮体阳性等；常见于 1 型糖尿病和晚期 2 型糖尿病，为胰岛β细胞功能衰竭（患者 C 肽水平与此一致）、精神压力、胃排空活动紊乱等所致。
入院第 3～4 天治疗：改用门冬胰岛素（早 8u，中 6u，晚 6u）+甘精胰岛素（睡前 10u）。
入院第 3～4 天手指血糖监测表（mmol/L）：
锦囊二：多点覆盖，全面控糖
动态血糖监测系统联合胰岛素泵是针对脆性糖尿病最好的武器，患者因经济因素拒绝；
患者胰岛功能差，胰岛素必选。每天注射次数越多，覆盖面越广，越有利血糖控制。门冬胰岛素起效快、达峰快、持续时间短，甘精胰岛素无药物浓度高峰，作用平稳，二者搭配珠联璧合，减少血糖波动；
每日胰岛素总量约 0.5u/kg 体重起始，甘精胰岛素通常 8～10u 或 0.1～0.2u/kg 体重起始。
胰岛素促泌剂避免使用，二甲双胍和增敏剂增强胰岛素敏感性，可能增加或加重不能预期的低血糖发作风险，亦避免使用。
患者空腹午餐前血糖特点为，早餐后高血糖，午餐前血糖迅速下降，α-糖苷酶抑制剂能消峰平谷，降低血糖波动的幅度，可考虑应用。
入院第 5～6 天治疗：调整胰岛素，门冬胰岛素（早 8u，中 5u，晚 5u）+甘精胰岛素（睡前 12u）+阿卡波糖（早餐时 50 mg）。
入院第 5～6 天手指血糖监测表（mmol/L）：
锦囊三：夯实基础，小量增减
空腹血糖是全天控糖基础，与甘精胰岛素剂量有关，甘精胰岛素的调整为先；
避免睡前及 3AM 低血糖对空腹血糖造成影响，笔者经验为睡前血糖不能低于 7 mmol/L，3AM 不能低于 5 mmol/L；
增减 2u 以上的胰岛素可能引起血糖较大变化，门冬胰岛素按 1u 增减，甘精胰岛素按 2u 增减；
白天高低血糖可带来恶性循环，勤看血糖监测表，必要时随时调整胰岛素剂量；
放宽血糖控制标准，空腹血糖控制在 8.0～10.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖不超过 13 .0 ～14 .0 mmol/L。
入院第 7～9 天治疗：阿卡波糖「填谷」效果不好，建议患者分餐，但患者依从性差，停用阿卡波糖加用利格列汀（每天 5 mg），胰岛素剂量同前。
锦囊四；灵活机动，分餐有巧
餐与餐之间出现低血糖，可以分餐，每日可分 4～6 餐；
具体方法为将上一餐的 1/3 放在下一餐餐前一个小时左右进食，如早餐后至中餐前低血糖，将早餐的 1/3 放在 10AM 进食。
锦囊五：扬长避短，「列汀」出马
GLP-1 通过葡萄糖依赖性方式调控胰岛素分泌，即在高血糖时促胰岛素分泌，而血糖正常时此种作用消失；还可抑制胰岛α细胞分泌胰升血糖素、恢复胰岛β细胞功能等，理论上可解决脆性糖尿病的病理生理问题，减少血糖波动；
DPP-4 抑制剂抑制 GLP-1 水解，增加其浓度，具有治疗脆性糖尿病的可能；
国内有文献报道有将 DPP-4 抑制剂联合胰岛素用于治疗 1 型糖尿病，以及包括 2 型糖尿病在内的脆性糖尿病，有较好效果，与本例类似；
对于脆性糖尿病，DPP-4 抑制剂的疗效尚需大规模、长时间的观察来进一步确定。
入院第 7～10 天手指血糖监测表（mmol/L）：
本文作者：徐乃佳，武汉市中医医院内分泌科主治医师
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