值班遭遇「心绞痛」 罪魁祸首竟是血糖?

2016-07-13 14:13 来源:丁香园 作者:河南省胸科医院肖童
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那是我值班时遇到的一个病例,患者是位 60 多岁的老大爷,以「发作性胸痛,胸闷 5 年,再发 3 天」为主诉来院就诊。

当晚凌晨 3 点左右,患者胸闷再次发作,胸痛不明显,但是伴大汗。一问这 3 天都是这个点固定发作,测血压 145/60 mmHg,心率 72 次/分,一拉心电图 V4-V6 导联较入院时明显压低,急查了一个心梗三项阴性。让他含了一片硝酸甘油, 5 分钟后胸闷症状缓解,但是还有点出汗。到目前为止,似乎病史和自发型心绞痛诊断明确,处理似乎也及时有效,今晚就 OK 了!

但是,就在我准备离开时,抬头突然发现了他床头挂着血糖监测表,再一问患者,有 2 型糖尿病,自己还用着预混胰岛素诺和灵 30R,再一瞅睡前血糖:5.0 mol/L。再一想患者「出汗」,赶紧查了一个快速血糖,3.0 mmol/L。

这下恍然大悟,难怪患者一个劲出汗,立刻给予 50% 高糖静推,很快患者汗就止住了,半小时后复测血糖 6.5 mmol/L。后来我让患者调整了胰岛素的剂量,随访 7 天心绞痛未再发生。

思考

正常人空腹血糖范围 3.9~6.1 mmol/L,对于非糖尿病患者而言,空腹血糖浓度低于 2.8 mmol/L 诊断低血糖,而作为接受药物治疗的糖尿病患者,血糖值 ≤ 3.9 mmol/L 即属于低血糖。

在临床上根据低血糖典型表现(Whipple 三联征)可确定诊断:①发作性低血糖症状(如饥饿感、出汗、心悸、面色苍白,严重者还可出现躁动、易怒甚至昏迷等);②发作时血糖低于 2.8 mmol/L;③补充后低血糖症状迅速缓解。

当低血糖发作时,机体产生应激反应,交感神经兴奋,肾上腺素、去甲肾上腺素等释放,直接后果就是心率增快,血压升高,心肌耗氧量急剧增加。相对地,心肌缺血进一步加重,就会诱发心绞痛,严重的还会导致心肌梗死及猝死。鉴于低血糖对心脏的危险性,所以对于合并糖尿病的冠心病患者,低血糖的警戒值需要进一步提高。

低于 5.0 mmol/L 就需要干预,一般口服 15~20 g 糖类食品(葡萄糖为佳);低于 3.9 mmol/L,建议直接给予 50% 葡萄糖 20~40 ml 静脉注射,15 分钟后复测血糖,若仍低于 3.9 mmol/L,再次重复注射 50% 葡萄糖,直至患者血糖至少恢复至 5.0 mmol/L 以上。同时注意去除诱发低血糖的原因,合理调整降糖方案。

目前我国是糖尿病大国,2010 年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国 18 岁以上人群糖尿病的患病情况,应用 WHO1999 年的诊断标准显示糖尿病患病率为 9.7%,若同时以糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5% 作为糖尿病诊断标准,则其患病率为 11.6%[1]

众所周知,糖尿病是冠心病的等危症,许多冠心病患者都合并糖尿病。他们中有许多人在使用胰岛素,胰岛素最大的副作用就是低血糖。因此在治疗前,一定要问清冠心病患者有无糖尿病,正在采取何种降糖措施。

对于一名心血管医生,虽然对调控血糖的要求没那么高,但也不可轻视。比如预混胰岛素含有中效胰岛素成分,晚餐前注射超量会引起夜间低血糖。预防的简单方法就是监测睡前血糖,血糖> 6 mmol/L,就相对安全。

总之,如果在临床工作中遇到患者胸部不适的同时伴有出汗,除了测血压,拉心电图,千万别忘了这一步:测测他的血糖。

参考文献:

[1]  中华医学会糖尿病学分会,中国 2 型糖尿病防治指南(2013 年版),中华糖尿病杂志,2014,6(7):449.

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编辑: 任杨源

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