四川大学华西医院童南伟教授点评：
国内外指南一致推荐，二甲双胍是 2 型糖尿病（T2DM）患者的一线首选药物。《中国 2 型糖尿病防治指南（2013 版）》建议，如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在 T2DM 治疗方案中全程应用。2015 年 ADA/EASD 立场声明推荐，所有两联和三联治疗方案均以二甲双胍为基础。2016 年 AACE 糖尿病管理路线图推荐二甲双胍为首选药物并贯穿治疗全程。也就是说，一般情况下，无论口服降糖药还是胰岛素联合治疗方案，均应以二甲双胍为基础。
本例患者 T2DM 病史较长，最近 5～6 年一直使用胰岛素治疗，但血糖控制不佳，且患者合并超重、高血压和高血脂，心血管风险较高。调整治疗方案为在原先胰岛素治疗基础上联合二甲双胍 1000 mg bid 治疗。从作用机制来看，二甲双胍可改善胰岛素抵抗，胰岛素则补充胰岛素分泌不足，两者联合可针对 T2DM 的两大核心病理生理机制，实现机制互补。从循证医学证据来看，众多临床研究已证实二甲双胍与胰岛素联用可协同增效及多重获益，包括提高降糖疗效、减少胰岛素用量、减少体重增加及低血糖风险等。本例患者在联合二甲双胍后，血糖达标，胰岛素剂量显著减少，体重无增长，血压、血脂稳定，实现了多重获益。
临床医生应充分认识到二甲双胍在 T2DM 治疗中的基础地位，在临床中广泛并足量应用，以发挥其最佳效应，使患者获益最大化。超重及肥胖患者胰岛素应该放在第四或第五线，尽量避免体重增加。
