糖尿病与脂肪肝之间关系密切，二者互相影响，如果不严加控制，很容易陷入恶性循环。
临床病例
患者男，40 岁，超重体型。半年前体检发现血压、血糖、血脂超标。近来出现乏力、纳差、腹胀等症状，肝区偶隐痛。来院血检、B 超结果检查最终诊断为「重度脂肪肝」。
「脂肪肝」究竟是咋回事？
脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。目前，临床诊断脂肪肝主要依靠 B 超检查。肝脏活检病理检查是诊断脂肪肝最准确的方法，但因属于有创检查，临床很少采用。
根据患者有无过量饮酒史，可大致分为「酒精性脂肪肝（AFLD）」和「非酒精性脂肪肝（NAFLD）」，后者主要与肥胖、糖尿病及脂代谢紊乱有关。根据病情进展情况（是否伴有炎症、坏死和纤维化），分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及肝硬化三个阶段。
糖尿病为何容易合并脂肪肝？
中国成年人群糖尿病的患病率已高达 11.6%，其中 90% 以上是 2 型糖尿病。脂肪肝是 2 型糖尿病最常见的合并症之一。国内研究显示，2 型糖尿病人群中脂肪肝的患病率高达 46%，几乎每两个糖尿病人就有一个患有脂肪肝。
糖尿病之所以容易合并脂肪肝，主要是由于胰岛素抵抗导致体内葡萄糖利用减少，脂肪分解加速，血中脂肪酸增多，大量的游离脂肪酸被肝脏摄取，并以甘油三酯的形式在肝内堆积而形成脂肪肝。此外，糖尿病性脂肪肝还与高热量、高脂肪饮食及肥胖（尤其是腹型肥胖）有关。
糖尿病合并脂肪肝的症状及危害
轻度脂肪肝一般无症状，中、重度脂肪肝患者可出现疲乏无力、食欲不振、腹胀、嗳气、肝区胀满不适等感觉，尤其在饭后或运动时更加明显。
2 型糖尿病伴脂肪肝如果不及时治疗，危害很大：
首先，可能导致严重肝损害。从单纯性脂肪肝进一步发展为脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化，死亡的风险大大增加。其次，脂肪肝可以加重胰岛素抵抗，加重糖代谢紊乱，尤其是到重度脂肪肝或肝硬化时，由于肝功能异常，不能将血液中过多的葡萄糖转化为肝糖原储存，导致血糖难以控制，加重糖尿病病情。
糖尿病性脂肪肝的治疗
积极控制脂肪肝，不仅有助于阻止其向肝硬化方向发展，而且有助于控制糖尿病并发症，减少心脑血管事件。本病的治疗，主要应从以下三个方面着手：
1. 改善生活方式，积极控制体重
首先，结合营养科只是给患者制订饮食控制目标和计划：限制总热量摄入，调整饮食结构，降低饱和脂肪酸和胆固醇摄入，不吃肥肉、油炸食品、奶油食品、膨化食品等，多吃新鲜果蔬，并严格忌酒。
同时应告诫患者每日坚持进行中等量的有氧运动，通过生活方式干预，积极控制体重。体重下降 3%-5% 可以有效改善肝脏脂肪堆积，体重下降 10% 可以有效减轻肝脏炎症。
2. 积极治疗糖尿病，严格控制血糖
良好的血糖控制有助于肝内脂肪浸润消退，应根据患者的实际情况制定个体化的血糖控制目标。在选择降糖药物时，宜选择胰岛素增敏剂，如双胍类和噻唑烷二酮类。二甲双胍能有效改善胰岛素抵抗、控制体重。比格列酮不仅有助于改善胰岛素抵抗，而且能有效改善肝脏脂肪堆积和炎症。若患者转氨酶超过正常上限的 3 倍，应考虑换用胰岛素治疗，以避免增加肝脏的负担。
3. 药物治疗
（1）保肝药物：保肝药物并不能逆转脂肪肝。大约 20% 的脂肪肝患者存在肝功异常，通过生活方式干预和减重之后，部分患者的转氨酶可恢复正常。当患者血清转氨酶较高时，应根据实际情况应用保肝药物。
保肝药物种类很多，应当选择安全性好、疗效确切的保肝药物，如多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素等，上述药物可通过修复肝细胞膜、减少氧化应激损害等机制保护肝功能。 虽然氧化应激是脂肪性肝炎病情进展的重要机制机制机制，糖尿病合并脂肪性肝炎患者，并不推荐应用维生素 E 治疗。
（2）降脂药物： 目前认为，脂肪肝如果不伴有高脂血症，不必用降血脂药物，因为此类药物并不能有效改善肝脏病变。
如脂肪肝同时伴有高甘油三酯血症，omega3 脂肪酸是合适的选择。对于合并高脂血症的患者，目前并无证据表明他汀类药物会加重肝脏损害，可以在密切监测肝功能的前提下应用他汀类降脂药。
总之，脂肪肝的病因非常复杂，目前还没有针对脂肪肝的特效药。患者应积极控制体重，戒酒，积极控制血糖、血脂。而饮食控制和运动是上述治疗的基石，应长期坚持，否则脂肪肝即便治好了也有可能卷土重来。
提醒：脂肪肝若无症状就不必治疗的观点是错误的。肝脏的代偿能力很强，没有症状并不代表疾病就没有进展，许多脂肪肝患者就是在不知不觉中逐渐发展为脂肪性肝炎，直至到了肝硬化晚期才被发现，这是非常危险的，因此，对于脂肪肝的治疗越早越好。
本文作者：王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师
本文审稿专家：阳洪波，北京协和医院内分泌科，丁香园审稿专家
参考文献：Gastroenterology, 2012, 142:1592-1609.
