糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病最常见的慢性微血管并发症，同时也是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一。迄今为止，糖尿病肾病尚无特效治疗，临床还是强调早期干预、综合治疗，具体手段包括：
1. 限制蛋白摄入
蛋白质摄入过量会使血液中蛋白质的代谢产物（如肌酐、尿素氮等）增高，增加病人肾脏的负担，故糖尿病肾病患者应当低蛋白饮食，且以优质动物蛋白（如蛋类、乳类、瘦肉、鱼肉等）为主（占 2/3），以保证必需氨基酸的供给。
具体方案是：肾功能正常时，每日蛋白摄入量为 0.8～1.0 g/kg 体重；当肌酐清除率下降、肾功能减退时，蛋白质的限制更加严格，每天蛋白摄入量控制在 0.6 g/kg，并同时服用复方 a—酮酸（商品名：开同）。注意：在进行低蛋白饮食治疗时，一定要保证有足够的热量（每日热量达 30～35kal/kg），以避免自身蛋白质、脂肪的分解增加，加重肾脏负担并导致营养不良。
2. 严格控制血糖
美国糖尿病控制与并发症试验（DCCT）和英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）显示：无论是 2 型糖尿病还是 1 型糖尿病病人，良好的血糖控制可以减少糖尿病微血管并发症的发生与发展，使 1 型糖尿病肾病的发生率减少一半，使 2 型糖尿病肾病的发生率降低 1/3，显著减少微量白蛋白尿。
理想的血糖控制目标值是：空腹血糖低于 6.1 mmol/L，餐后 2 小时血糖低于 8.0 mmol/L，糖化血红蛋白低于 6.5%。
早期糖尿病肾病患者可选用糖适平或诺和龙，这两种药主要在肝脏代谢，代谢产物 95% 通过胆汁从粪便排出，经肾脏排出不到 5%，因此，不会增加肾脏负担，对肾脏影响较小。此外，α-糖苷酶抑制剂几乎不被肠道吸收入血，对肾脏没什么影响，也可以选用。
对于口服降糖药失效或已出现肾功能不全的糖尿病患者，应停用一切口服降糖药，换用胰岛素来控制血糖。
3. 严格控制血压
高血压是导致糖尿病肾病的重要危险因素。大量研究证明：严格控制血压可以减少白蛋白排泄，延缓肾功能恶化。因此，对糖尿病人的血压控制要求比一般人更加严格。对普通糖尿病患者，血压应控制在 130/85 mmHg 以下；对有微量白蛋白尿的糖尿病肾病患者，血压应控制在 120/80 mmHg 以下。
糖尿病人降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEl，如洛汀新等）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如代文等）。ACEI 和 ARB 不但能降低高血压，而且还有肾脏保护作用，能够降低肾小球毛细血管内压力，减少白蛋白排泄，延缓糖尿病肾病的进展。但是，用药期间应注意定期查肾功能及血钾。当肾功能不全，血肌酐大于 3 mg/dL（或 265 mmol/L）时不能使用。
当患者血压较高时，可以采取联合用药，如 ACEI（或 ARB）与钙离子拮抗剂（如拜新同、络活喜等）联合，疗效不佳时还可再加小剂量利尿剂。
需要强调的是，勿忘嘱托高血压患者一定要低盐饮食（食盐 3～6 克/天，尤其是伴有肾病综合症时），戒烟，适当运动，控制体重。尤其对于肥胖的 2 型糖尿病，即使体重轻度下降对于血压控制也十分有益。
4. 严格控制血脂
糖尿病患者常合并脂代谢紊乱，而脂代谢紊乱可诱发心血管疾病及加重肾损害，故需积极治疗。血脂控制目标是：总胆固醇（TC）＜4.5 mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）＜2.6 mmol/L，高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）＞1.1 mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5mmol/L，其中以降低总胆固醇及低密度脂蛋白-胆固醇最重要。调脂治疗包括食疗和药疗。在饮食上，要少吃富含胆固醇及饱和脂肪酸的食物（如蛋黄、动物脂肪等）。在药物选择上，若以血清胆固醇增高为主，首选他汀类药物（如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等）；若以血清甘油三酯增高为主，首选贝特类药物（如非诺贝特等）。
5. 改善微循环
糖尿病人往往血粘度高，存在微循环障碍，影响肾功能。针对这种情况，临床上可选用前列地尔、怡开（胰激肽释放酶）等药物。「怡开」属于蛋白水解酶，可激活纤溶酶原，降低血粘度，还能促使末梢血管扩张，改善微循环，常用于糖尿病肾病的治疗。
6. 补充促红细胞生成素
肾脏不仅是一个排泄器官，同时还是一个重要的内分泌器官，可以分泌包括促红细胞生成素在内的多种激素。当糖尿病肾病患者进展到肾功能不全阶段时，可有不同程度的贫血，此时可给患者皮下注射促红细胞生成素，同时补充铁剂和叶酸。
7. 应用胃肠吸附剂
糖尿病肾病患者已存在肾功能不全时，可给患者口服胃肠吸附剂，如包醛氧化淀粉 5～10 克，3 次/日，促进毒素经肠道排出。
8. 控制泌尿系感染
反复发作的感染会加速糖尿病肾病的恶化，因此，一旦有感染证据，即应给予积极的抗感染治疗。
9. 避免肾损害的因素
尽量不要用对肾脏有损害的药物，如氨基糖甙类抗生素（链霉素、庆大霉素等）；尽量减少各种造影剂的使用，如静脉肾盂造影。病人因各种原因脱水时应尽早补充水分。
10. 透析和移植治疗
糖尿病肾病进展至慢性肾衰竭阶段，如果血清肌酐达到 530 mmol/L（6 mg/dL）, 肌酐清除率低于 15～20 mL/min，即应开始透析治疗。
糖尿病肾病患者开始透析的时间应比其他病因的慢性肾衰还要早一些，因为透析太晚，糖尿病的其他器官并发症（尤其是心、脑血管并发症及眼底出血）可能都已发生，病人的生活质量及存活率将受影响。
透析可分为「血液透析」和「腹膜透析」，两种方法各有优缺点：血液透析的优点是透析效果好，清除体内水份方便，无蛋白丢失，不易感染；其缺点是由于糖尿病动脉硬化，动-静脉造瘘失败率高，应用肝素抗凝易导致视网膜出血及视力下降，透析前后病人血压波动明显，透析中因血渗透压下降过快可导致「透析失衡症」（指尿毒症患者因透析治疗而发生急性脑水肿造成颅内压升高及相应的临床症状），而且透析费用相对较高。
腹膜透析的优点为操作简便，可在家中自己进行，透析费用低；其缺点为因糖尿病腹膜血管硬化，透析面积小，导致透析效果减退，每日随腹膜透析丢失蛋白约 10 克，容易发生腹腔感染及腹透管堵塞。
对终末期糖尿病肾病患者，肾移植或肾—胰腺联合移植能是目前最有效的治疗方法。但肾移植并不能从根本上解决致糖尿病肾病的主要因素，糖尿病还存在，故糖尿病患者肾移植效果不如非糖尿病患者肾移植效果好。为了减少糖尿病并发症对患者及肾移植的影响，提倡早期进行肾移植。
最后，糖尿病肾病一经发现，多数已不是早期，治疗只能起到延缓病情进展的作用，很难彻底根治。因此，最好的办法是预防。
本文作者：王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任
