糖尿病患者的血脂管理非常重要，而胆固醇治疗能减少成人患动脉粥样硬化心血管疾病 (ASCVD) 的风险，且主要针对特定降脂药的受益人群。因此，当前研究热点是其所引起的全球性心血管风险升高，而不再是低密度脂蛋白胆固醇的治疗阈值。
为此，芝加哥西北大学 McGaw 医学中心的 Steven L. Driver 教授重新审视了不同临床场景中空腹血脂检测的必要性，以帮助医生正确掌握其合理应用。该文章近期发表在 Medscape 在线杂志上。
未经治疗的一级预防患者的初始风险是什么？
从胆固醇初次治疗中获益的一个重要步骤是评估基线风险。最近的全国队列性研究表明，LDL-C 水平升高与心血管及全因死亡率升高相关，而空腹或非空腹状态的 LDL-C 值具有相似的预后价值。但是，为什么新的胆固醇指南不选择 LDL- C，而是依赖总胆固醇和 HDL-C，这主要是因为 Friedewald 公式不能准确应用于低 LDL-C 水平（＜70 mg/dL）和高甘油三酯水平（＞400 mg/dl）。
在一级预防中，降低 LDL-C 的目的是为了减少首次心脏病或中风的风险。一项随机对照试验表明，他汀治疗每降低 1 mmol/L（39 mg/dL）LDL-C，降低不良心血管事件的风险约 20%。一级预防患者并不需要使用他汀药物来降低风险，但须除外伴糖尿病且 LDL-C ≥ 70 mg/dL 或 LDL-C ≥ 190 mg/dL 的年龄为 40-75 岁的患者。
目前，人们已经开发出了一些风险评估工具，如：冠状风险评估系统、Framingham 分数、Reynolds 风险分数、QRISK2 和 ASCVD 队列荟萃风险评估，这些工具在空腹与非空腹状态间差异很小。
因此，单就风险评估，空腹或非空腹均可。
家族性高胆固醇血症
家族性高胆固醇血症的最常见血脂异常是空腹 LDL-C ≥ 190 mg/dL。然而，非空腹非 HDL ≥ 220 mg/dL 也可能为遗传性高胆固醇血症，但仍需排除其它次要原因以明确诊断。
甘油三酯显著升高的患者可能患有遗传性血脂异常，如家族性联合高脂血症、家族性高甘油三酯血症、家族性 III 型脂蛋白异常症。
空腹血脂，尤其是联合载脂蛋白 B 水平，能有助于鉴别诊断且明确胰腺炎风险。
代谢综合征的诊断
代谢综合征是种临床诊断的疾病，须同时满足下列 3 个因素以上：1）腰围男性 ≥ 102 cm（40 英尺）或女性 ≥ 89 cm（35 英尺）；2）血压 ≥ 130/85 mmHg；3）空腹血糖 ≥ 100 mg/dl；4）HDL-C 男性＜40 mg/dL 或女性＜50 mg/dL；5）甘油三酯 ≥ 150 mg/dl。
此外，同时检测腰围与空腹甘油三酯还能识别致动脉粥样硬化的代谢三因素（高胰岛素血症、载脂蛋白 B 水平升高、LDL-C 降低），后者也是 ASCVD 的高风险因素。代谢综合征患者发生糖尿病的风险约升高 5 倍，发生冠脉综合征风险约升高 2 倍，还容易发生非酒精性脂肪肝病。
生活方式的调整如饮食、体力活动和体重相关的行为，对减少代谢综合征的风险十分有效。糖尿病干预项目发现，在空腹高血糖患者中，强化生活方式干预能降低糖尿病发生率约 58%。
因此，最重要的是首先识别患者代谢相关的危险因素，以便针对性强化生活方式干预。甘油三酯升高（阈值为 200 mg/dL）、糖化血红蛋白升高（≥ 5.6%）、HDL-C 降低（男性＜40 mg/dL，女性＜50 mg/dL），这些都是危险因素。
胆固醇治疗后的剩余风险评估
当评估剩余风险时，除血脂外的其它因素同样很重要，如生活方式、吸烟状态、血压和血糖等。当讨论非 HDL-C 因素时，首先需强调的是生活方式的干预，还要特别注意服药的依从性、改善饮食和保持身体健康。
有研究发现，中高强度的降脂治疗每降低 1 mmol/L（39 mg/dL）LDL-C，剩余风险则降低约 20%。而测量空腹血脂是评估治疗反应的最佳方式，还能预测预后，甘油三酯水平＜150 mg/dL 也能降低他汀相关糖尿病的发生率，有益于急性冠脉综合征的治疗结局。
在一级预防中，生活方式的调整能改善 LDL-C 和非 HDL-C 水平，而在二级预防中，良好的依从性和适当的治疗反应尤为重要。但是，对没有达到预期效果的患者而言，判断服药的依从性是至关重要的。
继发性胰腺炎的风险评估
胰腺炎患者需空腹检测血脂，评估是否患高甘油三酯血症（≥ 500 mg/dL），在治疗后仍需重新检测空腹血脂，以防止胰腺炎复发。
胰腺炎风险升高的因素包括：1）接受高效抗逆转录病毒治疗的 HIV 患者；2）某些可升高甘油三酯的药物，如长期大剂量的类固醇或视黄酸治疗；3）伴内脏脂肪症或血脂异常家族史的患者在开始口服避孕药或激素替代治疗前；4）计划怀孕的伴血脂异常或血脂紊乱家族史的女性患者。甘油三酯显著升高通常发生于以下场景：患者暴露于不健康饮食、药物、甘油三酯升高、患高甘油三酯相关疾病或某些特定代谢紊乱。
高甘油三酯血症的诊断
一项最新 研究表明，医生能通过非空腹甘油三酯水平＞200 mg/dL 来诊断高甘油三脂血症。甘油三酯正常的患者（如空腹甘油三酯＜150 mg/dL）取血样前食用低脂早餐（脂肪含量＜15 g）并不会引起餐后甘油三酯升高超过 20%，故甘油三酯不会超过＞200 mg/dl。值得注意的是，如果非空腹甘油三酯水平＞1000 mg/dL，可诊断为严重高甘油三脂血症，此时发生高脂性胰腺炎风险明显升高。
结论
最后，在不同场景时，检测空腹和非空腹血脂各有适用性。因此，当回答空腹或非空腹血脂谁最合适时，最重要的是结合具体临床场景来思考这些问题的答案。
