甲状腺激素反馈系统大家都非常清楚，而在临床中实际却往往会遇到如 FT3/FT4 升高但是 TSH 并不降低（正常或者升高）、FT3/FT4 降低但 TSH 并不升高（正常或者降低）等等情况，如果不能正确理清 FT3、FT4、TSH「相矛盾」变化趋势背后的原因，往往可能延误疾病的诊治。
忽略 FT3、FT4、TSH 「相矛盾」的变化趋势而延误诊治
患者女，46 岁，既往体健。近半年月经 2～4 月一行。1 年前出现心慌、怕热、多汗，外院查性激素六项示雌激素正常低限，甲状腺功能示 FT3 和 FT4 均高于正常上限，TSH 正常。甲状腺相关抗体及甲状腺彩超正常。考虑为「更年期综合征」，给予谷维素治疗，效差，近 1 月无诱因出现头痛、视物模糊。
来院查体：甲状腺不大，无突眼，心率 92 次/分，余无异常，甲状腺功能 TT3：1.10 μg/ L（0.8～2.2），TT4：197 μg/L（42～135），FT3：16.00pmol/L（2.91～9.08），FT4：18.9pmol/L（9.05～25.5），TSH：4.21mIU/L（0.4～4.3），复查甲状腺功能，与前变化不大。垂体 MRI 提示垂体瘤，直径约 1.8 cm，累及视交叉。ACTH、皮质醇、生长激素及性激素正常。
考虑垂体性甲亢、TSH 瘤。手术治疗后病理证实上述诊断。术后症状缓解，甲状腺功能随访正常。
教训：首诊对甲功解读不足，忽略了不正常且存在矛盾的 FT3 和 FT4 及 TSH，直到患者出现瘤体压迫症状才确诊。
由此看来，甲状腺功能的判读看似简单，实则不易。下面以 TSH 正常和不正常的状态，来分组探讨可能出现的甲功变化（甲状腺素水平以 FT3 和 FT4 为主）。
TSH 正常
1. FT3 和 FT4 均↓：①亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎的甲减早期；②中枢性甲减。结合 TRH 兴奋试验、垂体 MRI 诊断；③低 T3–T4 综合征。同时 TT3↓。见于无甲状腺疾病，而长期患有严重疾病如营养不良、肝病、糖尿病等及长期使用胺碘酮、糖皮质激素者；④碘不足或缺乏。
2. 仅 FT3↓：低 T3 综合征，同时 TT3↓，FT4 正常或轻度↑。意义同低 T3–T4 综合征。
3. 仅 FT4↓：碘不足或缺乏；也有人认为是因碘足量或超量。可结合尿碘判断。
4. FT3 和 FT4 均↑：①亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎的一过性甲状腺毒症的早期。结合甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素扫描等综合诊断；②碘摄入足量或超量；③垂体性甲亢，多见于 TSH 瘤。注意 TSH 瘤患者血清 TSH 水平不一定升高。如 FT3 和 FT4 均↑，TSH 水平「正常」即是异常；④甲状腺激素抵抗综合征，属罕见的常染色体显性遗传性疾病。有时仅 FT3 或 FT4↑，TSH 水平不适当正常，也可升高。
TSH 升高
1. FT4↓，伴或不伴 FT3↓：临床甲减，见于各类甲状腺炎、放射碘治疗后、甲状腺手术等。
2. FT3 和 FT4 均正常：亚临床甲减，意义同临床甲减。
3. FT3 和（或）FT4↑：①垂体性甲亢，多见于 TSH 瘤；②甲状腺激素抵抗综合征。
TSH 降低
1. FT4↑，伴或不伴 FT3↓：①一过性甲状腺毒症，见于各种甲状腺炎；②妊娠甲亢综合征；③临床甲亢，见于 Graves 病、甲状腺高功能腺瘤等。
2. 仅 FT3↑：T3 型甲亢，可伴 TT3↑。
3. FT3 和 FT4 均↓：中枢性甲减，见于垂体瘤、颅咽管瘤、席汉综合征、颅脑肿瘤术后或放疗后等。
4. FT3 和 FT4 均正常：①一过性甲状腺毒症或妊娠甲亢综合征，意义同前；②亚临床甲亢，意义同临床甲亢。
要点小结
1. FT3 和 FT4 的测定也受疾病影响，比如家族性异常蛋白血症、肾衰、存在内源性 T4 抗体等；胺碘酮、肝素等可升高 FT4，苯妥英钠、利福平等降低 FT4；
2. 如发生不能解释的甲功变化，或者甲功变化与症状不符，一定要反复复查甲状腺功能，排查实验误差、药物和疾病影响，也是为证明甲状腺功能异常属持续性；
3. 疑为甲状腺炎、原发于甲状腺的甲亢或甲减时，需结合甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素扫描等综合诊断病因；
4. TSH 瘤与甲状腺激素抵抗综合征的甲功指标类似，但前者垂体核磁提示占位、血清 TSH–α亚单位升高、TRH 兴奋试验多数无反应，后者垂体核磁无异常、血清 TSH–α亚单位降低、TRH 兴奋试验正常或增强；
5. 判读甲功勿忘结合患者症状，做出诊断。
本文作者：徐乃佳，湖北武汉市中医医院内分泌科主治医师
