李玲教授:如何改善医院内跨科室住院患者的血糖管理

2016-05-03 13:55 来源:丁香园 作者:
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研究显示,全院死亡患者中有 25.47% 与 2 型糖尿病(T2DM)有关。而 37% 的医生不清楚高血糖的最佳治疗方案,63% 的医生不知道哪种胰岛素效果好,医生因专业不同、临床实践机会不同,面对同样高血糖患者时处理方案存在较大差异。

此外,虽然临床医生对于高血糖危害性认识较高,但对于不同患者目标血糖值的把控并不十分清楚,导致跨科室住院患者的血糖难以得到有效控制。

明确血糖管理目标

2001 年发表于 N Engl J Med 的研究显示,给予胰岛素强化治疗可使 ICU 患者获益,建议严格控制血糖。但 2009 年同样发表于 N Engl J Med 的 NICE-SUGAR 研究颠覆了这一观念,认为强化控糖并不能为患者带来获益,且使患者的死亡率增高,低血糖发生率明显增加。

因此糖尿病患者的血糖控制不应一味严格控制,而应根据患者人群制定不同的血糖控制目标。目前最前沿的血糖管理是血糖控制目标分层,可分为宽松控制、一般控制和严格控制三种层级。

1. 非妊娠、非手术住院患者

新诊断、病程短、无并发症、无低血糖经历的患者,采用严格控制:空腹血糖(FPG)4.4~6 mmol/L,餐后 2 小时血糖(2 h PBG)6~8 mmol/L;

有心脑血管疾病、易低血糖的患者,采用宽松控制:FPG 8~10 mmol/L,2 h PBG 8~12 mmol/L;

对于心脑血管疾病高危人群,血糖应给予一般控制,介于两者之间。

2. ICU 及手术患者

内外科 ICU 重症患者,应宽松控制血糖:FPG 8~10 mmol/L,2 h PBG 10~12 mmol/L;

针对特殊人群,如肝肾功能不全,其血糖管理应选择宽松控制或一般控制;

外科围手术期患者的血糖管理应给予宽松控制;眼科手术、美容手术等精细手术需严格控制血糖。

3. 妊娠期高血糖患者

对于妊娠期高血糖患者,可分为糖尿病合并妊娠、妊娠期显性糖尿病和妊娠糖尿病(GDM),临床上以妊娠糖尿病(GDM)多见约占 80%。需要注意的是妊娠期人群的血糖水平在生理上就比普通人低,故当其血糖水平达普通人的血糖值时,已经是较高的血糖值,因此需执行更为严格的标准控制血糖:FPG < 5.3 mmol/L,2 h PBG < 6.7 mmol/L。

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选用合理的胰岛素治疗方案

2015 ADA 指南指出:胰岛素仍是住院患者的首选降糖药物。

1. 危重患者

持续静脉输注是危重患者的首选给药途径,由于胰岛素在血液循环中的半衰期较短,医生可根据患者病情快速调整胰岛素剂量,有效控制血糖。

当患者能正常进食或转入普通病房后则改为皮下胰岛素注射,需要注意的是,需在停止静脉输注胰岛素治疗前 1~4 小时给予皮下胰岛素注射,以避免高血糖发生。

2. 非危重患者

(1)仅空腹血糖高/三餐不定时/禁食水的患者

可选用长效基础胰岛素皮下注射,如甘精胰岛素或人胰岛素 N;若是住院患者,也可选用短效胰岛素静脉持续注射,如优泌林 R。

(2)空腹及三餐后血糖均高的患者

对于非危重症患者,基础+餐时胰岛素方案是指南推荐的首选的血糖控制方法。可选用三短一长 4 针胰岛素皮下注射。其中三短即选用短效人胰岛素,如优泌林 R;一长即选用中效人胰岛素,如优泌林 NPH。

但三短一长每天 4 次胰岛素注射方案可能会引起患者较大的注射痛苦,每天 2 次的预混胰岛素方案可明显减少患者注射次数:血糖空腹和餐后血糖相差 4  mmol/L 以内,选用低预混胰岛素类似物或人胰岛素 BID 皮下注射,如优泌林  70/30;血糖空腹和餐后血糖相差 4 mmol/L 以上,选用中预混胰岛素类似物或人胰岛素 BID 皮下注射,如优泌乐 50。

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各科室的血糖控制目标因病而异,宜采用分层的血糖目标管理,且给予合理的胰岛素治疗方案,以实现安全、平稳地降糖。在保证疗效的基础上,需考虑到患者的经济能力,选择安全有效、符合成本效益的药物。

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编辑: 尹玉彬

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