糖尿病是一种严重的慢性病，是一项重要的公共卫生问题，2014 年全球估计有 4.22 亿成人患有该病，其流行产生了重大的健康和社会经济影响，尤其是在发展中国家，过去十年中，低收入和中等收入国家中糖尿病患病率的上升速度已超过了高收入国家。
面对这一严峻的形势，世界卫生组织终于 2016 年 4 月发布了第一份《全球糖尿病报告》，强调糖尿病问题规模的巨大以及逆转当前趋势的可能性，呼吁各国就糖尿病采取行动，加强对这一疾病的预防和治疗，减少糖尿病的影响。
作为糖尿病第一大国，我国防控形势绝不乐观，成人糖尿病患者数量超过 1.1 亿，而糖尿病患者的「头号杀手」，心血管疾病导致约 70% 的老年糖尿病患者死亡。如何在强效降糖的同时确保心血管安全已成为各界共同关注的问题。针对这一焦点，来自中日友好医院的大内科主任杨文英教授与媒体进行了深入的学术交流，探讨了糖尿病患者血糖的综合管理，以及备受重用的 DPP-4 抑制剂有效性与安全性等问题。
（上图为杨文英教授）
两个概念诠释全程管理
对于糖尿病的全程管理，杨文英教授认为应该有两个概念：一个是血糖的全程管理，另一个是在这整个过程中，多种危险因素的共同控制。而 DPP-4 抑制剂是一个温和的多面手，它降糖温和、多面、安全，在全程管理中是一个跟各种不同药物联合的口服药物。
早期：DPP-4 抑制剂独当一面
糖尿病主要有 1 型、2 型和妊娠期糖尿病三种形式，其中 2 型糖尿病占全球糖尿病患者的绝大多数，主要是体重超重和身体活动不足的结果。
从全程管理角度来说，2 型糖尿病早期，患者血糖升高及症状体征等均较轻，生活方式加一种降糖药物足以控制病情。在这一阶段，DPP4-抑制剂是良好的选择。
杨文英教授解释，一是因为这类患者血糖不那么高，而 DPP4-抑制剂本身降糖效应适中，不用担心血糖控制过程中出现低血糖，尤其是对老年患者；二是患者体重往往都是超重肥胖的，DPP4-抑制剂不会增加患者体重；三是 DPP-4 抑制剂使用方便，有一个固定剂量，无需调药；第四是这类的药物不要求严格的肾功能，其代谢不主要经肾，或者即使肾功能不好造成药物潴留，但也不会发生严重的低血糖效应，对于有并发症的或有伴发疾病的老年人也能放心使用。
中期：联合用药 DPP-4 抑制剂为优选
当 2 型糖尿病发展至中期，生活方式加一种药的治疗方法已控制不住病情，这时就需要开始联合用药。
杨文英教授根据经验介绍，DPP-4 抑制剂跟双胍联用效果是不错的，所以有时临床上需要使用双胍联合一个二线药物进一步控制血糖的时候，常常联合 DPP-4 抑制剂。从药物机理来说，两者的联合能带来进一步的好处：GLP-1 对于胰岛素有促进分泌作用，此外还可抑制食欲、改善体重等，在 2 型糖尿患者中，GLP-1 分泌的能力是偏低。
而二甲双胍可以刺激 2 型糖尿病患者 GLP-1 的分泌水平，能使分泌量提高；DPP-4 抑制剂则可抑制 GLP-1 的降解，使其作用时间延长。两者在机制上能互补，所以联合作用效果良好。
其中，二甲双胍+西格列汀的复方制剂，两个机制不同的药物叠加作用，能进一步控制血糖，效果更加凸显。
是否需要联合用药或者使用复方制剂，取决于患者的糖化血红蛋白水平。一般 8% 以上的患者可直接进入联合用药，8% 以下者给予单药治疗即可。如果糖化血红蛋白为 8.5%，可以直接用二甲双胍+西格列汀，比单纯使用西格列汀或二甲双胍效力和达到效力的百分比要强，把握度也大。
后期：与胰岛素组合加强降糖效能
到 2 型糖尿病后期，随着联合用药的种类不断增多，需要开始联合胰岛素。现在国外已经完成了 DPP-4 抑制剂与胰岛素的组合，其结果是可进一步加强降糖效能，稳定血糖，还能减少一部分胰岛素的用量。
所以如果从降糖的全程管理来看，DPP-4 抑制剂可以出现在所有不同阶段的组合里，且效果良好。
全程：降糖与危险因素共同控制
用药治病，安全为先。降糖的目的在于预防并发症，尤其以心血管并发症需要重视，因此药物在发挥降糖作用的同时，必定不能对心血管造成危害。因此，现在所有关于 DPP-4 抑制剂的研究均有一个要求，就是样本入选条件为：患 2 型糖尿病的心血管疾病老年人群。目的是要看这些高危人群中，药物的使用是不是安全。如果对这些患者来说这类药物是安全的，那则更有理由证实其安全性，更能放心使用。
针对安全性这一问题，TECOS 研究给出了可靠的答案。
TECOS 是一项针对有心血管病史的 2 型糖尿病成年患者的事件驱动型的安全性研究，其纳入 38 个国家，超过 14,000 例患者，随访中位数 3 年，是迄今为止随访时间最长的 DPP-4 抑制剂心血管安全性研究。
研究的结果证明：相对于安慰剂，西格列汀不增加主要心血管事件符合主要终点（心血管相关死亡，非致死性心梗、非致死性卒中，不稳定性心绞痛致住院）的发生风险。研究证明了西格列汀对患有 2 型糖尿病伴随心血管疾病，甚至有心衰的患者是没有禁忌的，进一步说，对于合并心衰的 2 型糖尿病患者，使用 DPP-4 抑制剂是安全的。
综合以上，有四方面的内容可以说明 DPP-4 抑制剂是一个综合评价比较好的药：第一，其单药降糖效果不那么深但是安全；第二，使用过程中发生低血糖的情况少；第三，不增加患者体重；第四，在长期使用过程中，其对于心血管本身是安全的，不必担心老年心血管患者服用药物后会出现不良反应。
