门诊纪实:多问一句揪出血糖波动背后的「Graves 病」

2016-05-05 07:05 来源:丁香园 作者:刘光辉
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这天下午大约 16:30,我在内分泌科诊室坐诊,经过半天的忙碌,此刻候诊室仅有一位患者了。叫号系统声音刚落,应声进来的是一位中年妇女,她是我们的一位老患者了,患有 2 型糖尿病 5 年,平时通过口服双胍类和磺脲类降糖药物进行控制血糖,血糖水平比较平稳。

进入诊室的时候,我注意到她愁眉不展,一脸的不开心,内心便暗暗思考:「莫非候诊的时间太长,病人不耐烦了?」我思考的同时和病人交流:「您好,请坐!最近血糖怎么样啦?」只见她神情低落:「医生,您帮我看看,最近血糖控制的比较差。」

她边说话边拿出最近的血糖监测表格,我定睛一看,空腹血糖多次在 10 mmol/L 左右,餐后血糖超过 15 mmol/L,血糖远远未达标,我似乎明白她郁郁寡欢的原因了。

紧接着我就从患者饮食、运动、药物依从性等多方面排查原因,毕竟患者是老糖友了,对于这些基本的治疗措施还是严格执行的。随着了解的深入,我把常规的影响因素逐一排除。我深知很多糖尿病患者睡眠差也会导致血糖波动,便立即问道:「最近睡眠情况如何?」   

患者答:「最近一个月睡眠质量很差,总是半夜醒来就再也睡不着了。」我趁机问:「那有什么不顺心的事儿吗?」患者无助地回答:「最近上初中的儿子学习成绩下滑的很厉害,脾气也暴躁了很多,人也莫名其妙地瘦了下来。为了这件事我忧心忡忡,无形之中也影响了自己的睡眠。」

通过几个回合的对话,我找到了患者血糖波动的线索,并且我警惕到患者的儿子很可能患有「甲状腺机能亢进症」。但简单的问询并不能代替临床诊病,于是我便叮嘱患者将其儿子带来就诊。正所谓:山重水复疑无路,柳暗花明又一村。临床医生在为患者诊病的过程中,如同需要闯开一个个关口,这一次的关口似乎我也闯过来了。临别之际,患者紧缩的眉头终于解开了。

第二天上午,患者及其儿子如约而至。这是一位 14 岁少年,自诉近期消瘦明显,伴有心悸、出汗、手抖、每天排大便次数 4 次等症状。体格检查的时候,我了解其身高 168 cm,体重 50 kg,双侧甲状腺Ⅱ°肿大,可触及震颤,可闻及血管杂音。心率 108bpm,心律齐,未闻及病理性杂音。经过完善甲状腺功能、甲状腺 B 超、甲状腺摄碘率测定+显像,各项指标均证实「graves 病」的诊断成立。于是,我便为他进行抗甲状腺药物治疗。

后来,经过规范治疗和密切随访,患者儿子心悸、出汗、手抖的表现明显缓解,学习成绩也稳步上升,患者本人的睡眠质量明显提高,血糖水平也逐渐达标,皆大欢喜。

在行医的过程中,任何一位异常临床表现的背后都潜伏着隐匿的影响因素,正所谓临床无小事。通过这个病例,我们还可以得到启示,和病人充分沟通,多说一句话竟然改变了两个患者的预后,作为医者来说,这是令人备感欣慰的事情,点滴的成就感不断鼓励我们继续前行。

作者简介:刘光辉,上海市同济医院内分泌科,国家三级健康管理师,内分泌时间专栏作者,AME 学术沙龙委员。

编辑: 张开平

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