近日，丁香园内分泌论坛中站友们就一个问题的观点有所争论：
@沙漠之足：糖尿病患者能用果糖吗？好像说明书上是慎用。
@SCL1224 木易：我有时候吊果糖，不管你是不是糖尿病。
@houyijun0608: 糖尿病患者可以用果糖，不能耐受者不用。
@haitu: 以前看到文章说果糖是可以用于糖尿病患者的，因为果糖不吸收，不影响血糖，不知道对不对。
@睿睿风景：果糖代谢后可加重酸中毒。
问题也就来了：果糖是否可用于糖尿病患者？使用有无什么风险？
「孪生兄弟」之「葡萄糖」和「果糖」
1. 快速了解果糖
果糖是一种左旋六碳糖, 是葡萄糖的同分异构体（分子式相同，结构不同）。
果糖广泛存在于各种食物中, 如蜂蜜及菊芋、菊苣等菊科植物, 甜度是葡萄糖的两倍。口服果糖比葡萄糖吸收慢，但吸收后或静脉给药后在体内代谢速度，果糖代谢速度比葡糖糖快，易被吸收利用。
2. 果糖与葡萄糖代谢差异
葡萄糖在糖酵解过程中, 需己糖激酶及 6-磷酸果糖激酶-1（PFK1）两个关键酶的催化生成 1, 6-二磷酸果糖，其中 PFK1 是糖酵解过程中重要的限速酶，胰岛素可诱导它生成。
果糖在细胞内主要经 1-磷酸果糖途径代谢, 需果糖激酶和 1-磷酸果糖醛羧酶两种关键酶生成 1, 6-二磷酸果糖, 从而进入糖酵解途径。果糖激酶主要存在于肝、肾、小肠细胞。
通过比较代谢途径可知，（1）果糖可以绕过糖酵解的主要限速酶 PFK1；（2）果糖代谢强度取决于其浓度, 在高果糖状态下, 不需胰岛素也可代谢为糖原获释放能量；（3）果糖可促进脂肪储存及脂肪氧化。
果糖不仅热源利用率与葡萄糖相当，而且果糖激酶活性不依赖于胰岛素调控，可在无胰岛素情况下代谢为糖原。
葡糖糖代谢必须依赖胰岛素，在体内代谢慢，容易使得患者体内血糖不稳定，加重糖尿病症状。
既然果糖这么好那到底能不能给糖尿病患者用「果糖」？
1. 国外专家意见
（1）肯塔基大学 Anderson JW 教授，早在 1989 年就在 Diabetes Care 期刊上发表的文章中就做过给糖尿病病人口服果糖的实验，Anderson JW 教授团队对糖尿病病人短期口服高果糖饮食的实验结果表明，在控制能量的基础上，高果糖为主的高糖类、高纤维、低脂肪的饮食，对于糖尿病患者是安全和可接受的。
（2）英国皇家自由医院的 Kruszynska YT 教授，在 1994 年就在期刊 Metabolism 上发表的文章就提到过果糖可以刺激胰岛素的分泌，但其升高胰岛素的作用较葡萄糖弱。
（3）巴西圣保罗大学医学院的 Malerbi DA 教授团队，1996 年在 Diabetes Care 期刊发表了一篇临床分析类的文章。Malerbi DA 教授研究团队研究了 16 例 2 型糖尿病病人，连续 28d 的果糖摄入实验结果表明短期至中期的高果糖摄入，并不会使得本身控制良好的 2 型糖尿病患者的血糖、胰岛素和 C 肽水平恶化。
（4）美国范德堡大学药学院的 Shiota Masakazu 教授团队，2002 年在 Diabetes 期刊上展示了自己的研究成果。Shiota Masakazu 的实验结果表明果糖对于改善糖耐量有明显的作用。
（5）同样来自美国田纳西州的范德堡大学糖尿病研究中心的 Mary Moore 教授，2000 年和 2001 年连续两年在 Diabetes Care 杂志和 Clinical Endocrinology & Metabolism 上发表了自己的研究成果，Mary 教授发现，口服少量果糖可改善 2 型糖尿病病人对葡萄糖所产生的高血糖反应。果糖能减少餐后血糖、胰岛素和 C 肽的波动。
（6）Seqal MS(佛罗里达大学，2007)、Teff KL(宾夕法尼亚大学，2004)、M.-F.Kong（阿德莱德大学，1999）的研究结果都认为适量的果糖对于血糖的控制是有益的。
2. 国内专家意见
（1）中日友好医院内分泌科王昕老师，2005 年在《中华糖尿病杂志》上发表了一篇「果糖注射液对糖尿病患者血糖及胰岛素的影响」文章，王老师的结论是，与生理盐水比较，果糖注射液对于 T2DM 患者血糖、胰岛素及血尿酸水平无明显影响。
（2）中南大学湘雅二医院老年科杨燕怡老师 2010 年发表在《中国现代医学杂志》、上海复旦大学医学院夏凡老师和华东医院营养科张鑫毅老师 2007 年在《肠外与肠内营养》、浙江宁波市龙赛医院内分泌科吴国富老师 2008 年在《实用糖尿病》杂志上发表的文章，其结论大体都相同，且都基本上支持王昕老师的结论。
其他一些国内研究也分别表明：（3）果糖可促进脂肪存储及氧化，能够有效减少体内游离脂肪酸氧化，从而减少酮体的生成，可以减轻酮症酸中毒病人的症状；（4）果 糖在提高氨基酸的利用率、促进蛋白质合成等方面优于葡萄糖，因而成为控制糖尿病病人症状及预防并发症发生的有益因素；（5）果糖主要优势是不依赖胰岛素介导进入细胞内代谢，引起高血糖反应较小，非常适合糖尿病和肝病病人使用；（6）果糖代谢稳定，适合创伤及手术患者使用。
3. 最近研究怎么说
在过去的几十年的研究中，果糖一直都被认为是安全且健康的软饮料和加工食物，最近也有科学家发出来不一样的声音。2013 年的 Lyssiotis 教授 和 Cantley 教授，以及 2012 年的 Lusting 教授的研究认为长期且过量的摄入果糖会引起代谢性疾病。
Agrawal 和 Gomez-Pinilla 教授认为大量的果糖会影响大脑记忆能力。美国 UCLA（加州洛杉矶分校）Gomez-Pinilla 教授团队最新的研究成果发表在顶级期刊 EBioMedicine 上的文章（在写这篇文章时，Pubmed 上还查询不到，请上 EBioMedine 官网上查询原文）认为下丘脑中多达 700 种基因可以被果糖改变，这些基因中有些可以控制代谢。长期且大量的摄入果糖不仅会影响神经性疾病也可能会造成代谢疾病。（这与之前的研究强调短期内使用果糖是吻合的。）
果糖是否可用于糖尿病患者？
1. 果糖注射液与葡萄糖注射液在机体供能方面效果相当，但果糖具有血糖波动幅度小的优点；
2. 果糖可以减少胰岛素用量，避免因长期使用外源性胰岛素不耐受而引起的水肿；
3. 临床上对糖尿病病人采用葡萄糖+胰岛素滴注时，容易引起致命性的低血糖（特别是妊娠性糖尿病患者）；
4. 对于糖尿病伴有心功能不全、水钠潴留的患者，果糖注射液可避免使用 0.9% 的氯化钠注射液带来的心功能负荷增加；
5. 有文献报道糖尿病合并高血压病人，果糖注射液用于常规输液治疗时，并不会引起明显的血糖、血压波动；
6. 果糖注射液适用于胰岛素抵抗型糖尿病和烧创伤患者。临床上使用果糖注射液时要防止发生高尿酸血症和乳酸性酸中毒；
7. 临床上，肾功能不全、已有酸中毒倾向和高尿酸血症患者慎用。糖尿病患者发生酮症酸中毒（DKA）时补液方案为首先给予 0.9% 氯化钠，当血糖降至 13.9 mmol/L 时以 5% 葡萄糖+胰岛素替换治疗。
果糖禁忌证和注意事项
对于果糖有益的研究都是强调短期内的，在加上美国 UCLA（加州洛杉矶分校）Gomez-Pinilla 教授团队最新的研究成果也表明长期大量的摄入果糖对代谢疾病和神经系统是有一定的毒害作用的。
过多的输注和摄入果糖容易导致高尿酸血症；过量使用果糖注射液可能会引起危机生命的乳酸性酸中毒；建议果糖输液速度不宜过快，控制在 0.5 g/kg.h 以内，过量输入容易引起周围水中和肺水肿；禁用于遗传性果糖不耐受病人、痛风和高尿酸血症病人；过量输注无钾果糖可能会引起低钾血症，因此果糖输注液不适用于纠正高钾血症；儿童赢谨慎使用，静脉给药时应该严格控制用量和输注速度；禁用于甲醇中毒治疗。
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