夜班手册:度过肾内科的「平安夜」

2016-04-26 20:05 来源:丁香园 作者:xiaospring
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作为大内科中的一个「小科」,肾内科常常被忽视,对于轮转到肾内科的医生而言,整个科室充满神秘和不解,专业知识的缺乏让他们的工作倍感吃力。而夜班,更是考验着每个人的神经,除了祈祷夜班之神的保佑外,了解一些肾内科夜班的常见注意事项,做到心中有底,可能更有利于度过一个「平安夜」。

这篇短文和大家一起分享下肾内科夜班常见的情况,适合轮转、规培以及低年资的肾内科医师,并且限于个人经验,肯定还有很多不足,期待大家在留言中进行指正和补足。

知识储备

这个是每一个医生都必须掌握的,包括 2 大方面,一个是「三基」:基本知识、基本技能、基本方法;另外就是肾内科的一些基本专业知识,大部分内容都可以在教材上找到,一些更新的可以通过指南等了解。

这也是每一个夜班医生应有之意,毕竟这些知识才是值班的底气和武器。

严格执行交接班制度

夜班之神不会告诉你晚上会发生什么,所以应该和白天的管床医生做好详细的交接班,每一个病人的病情都要了解,重点病人甚至需要床边交班,还要注意交接班记录本上有无交待的事项。

了解自己的「后台」

一旦遇到自己无法处理的事情,就需要找「后台」帮忙,大部分医院都会设立夜间的大内科/大外科总值班或者是住院总,专科一般也有备班或者一线二线三线班之类,遇到搞不定的,及时通知上级医生或者总值班。要保证能自己能第一时间联系到,所以电话肯定要记牢哦。此外,有些时候需要麻烦行政值班人员,联系方式也要记得。我以前都是把这些号码设置成快捷键,紧急的的时候拨号很方便。

常见需夜班处理的情况

1. 高血压

肾内科的血压比一般的高血压更难控制,经常遇到血压「爆表」的情况,所以要知道如何降压。

各种降压药的适应证、禁忌证、使用方法等,特别需要注意的是要知道自己单位可以静脉使用的降压药种类,使用方法等,这部分药几乎都是要通过静脉滴注或者泵入。既往经常使用硝苯地平舌下含服快速降压,目前已经不推荐使用。此外,剂量的把握也很重要,应该遵循从小剂量开始,循序渐进,缓慢平稳降压。不同的情况下对降压的幅度和水平要求也不太一样。

2. 心衰

俗话说「心肾不分家」,肾脏病,特别是终末期肾脏病者特别容易合并心衰,夜班更是心衰的高发时间段。心衰的处理是一个系统工程,除了「强心、利尿、扩血管」之外,还应注意有无一些诱因:严重的高血压、感染、容量负荷超载等,如果能针对病因进行干预,效果会更好。

容量过多在肾科比较常见,肾病综合征、肾小球肾炎、肾衰竭等都可能会伴随水钠潴留,轻一点的会有腹胀、乏力,严重点会有胸闷等不适,因此「排水」也是夜班的一项重要工作。最常用的是利尿剂,但是利尿剂有很多种,且用法各异,你得知道如何用。甚至很多时候利尿剂效果不一定好,此时可能需要血透来清除多余的水分。

3. 酸碱失衡及电解质紊乱

酸碱失衡主要指的是肾衰竭患者出现的代谢性酸中毒,一般通过补充碱剂,口服或者静滴,这部分需要处理的往往合并有其他情况,严重的代谢性酸中毒需要行血透。

电解质紊乱在肾内科非常常见,Na、K、Ca、P、Mg 都有可能会出现异常,夜班需要急诊处理的大多为高钾血症,这也是所有值班者必须会的技能:去除诱因、葡酸钙静推、碳酸氢钠静滴、葡萄糖+胰岛素、β2 受体激动剂、袢利尿剂、降钾树脂,终极必杀技是血透。这里面也有很多门道,哪些情况下用哪几种手段?使用的先后顺序?透析的指证?

4. 中枢病变

肾病患者还会有抽搐、惊厥、昏迷等表现,一旦发生都往往让人束手无措。常见于尿毒症脑病、透析相关性脑病、抗生素脑病、狼疮脑病、糖尿病急症、尿毒症并脑出血/消化道出血等,应根据病史、体检、辅助检查等明确诊断,给予适当处理,必要时可请神经内科协助。

5. 处理肾穿刺并发症

肾穿刺是肾内科常见的操作。穿刺后出血是其最主要的并发症,出血量的多少等无法预测,因此夜班的主要任务就是评估白天行肾穿刺的患者出血情况,根据术后尿色、血压、血色素等判断,对于少见的大出血,应该及时处理。哪些止血药是可用的,哪些不可用,垂体后叶素怎么用?要不要介入治疗?

肾穿后因为需要卧床,有些人腰酸会特别明显,在排除大出血之后,可以适当翻身,松开腹带等。卧床期间如果不能自行解尿,有时需要值班医生插导尿管。

6. 处理透析相关并发症

尿毒症患者几乎都依赖透析,透析相关的并发症也是夜班医生经常会遇到的。对于急诊透析患者而言,有可能会有插管处出血,大部分靠压迫止血,如果透析中使用肝素抗凝者可以用鱼精蛋白中和。初次透析者还有可能会出现透析失衡综合征、低钙抽搐等,要知道如何判断和处理。

7. 心律失常

因为电解质紊乱、心脏病变等原因,心律失常也时常会遇到,夜班要是患者发了室上速或者房颤,也是需要及时处理的,当然这样的情况可以请心内科帮忙。

8. 低血糖

糖尿病肾脏病变越来越多,住院期间发生低血糖者并不罕见,且并不仅仅见于糖尿病患者。如果能够认识到这一点,快速测血糖有助于诊断,根据情况给与口服或静脉给与葡萄糖。前提是值班医生要知道心悸、出汗、饥饿、甚至神志不清等所代表的意义。

9. 中毒的抢救

很多地方把中毒患者收在肾内科,这样的需要值班医生了解常见中毒的处理。有机磷农药中毒的阿托品怎么用?百草枯中毒的能救活吗?

10. 严重感染

有些肾病患者因为使用免疫抑制剂,容易合并较严重的感染,特别是肺部感染最常见。这部分患者病情重,病情变化快,夜班需要更多关注,如果使用呼吸机,还要注意参数的设置和调整,及时处理。

11. 出血

肾内科常见的手术或者操作包括:静脉置临时/长期导管、内瘘、腹膜透析、肾穿刺等。出血是很常见的,针对各种情况下的出血,处理也不尽相同。压迫止血时也要注意技巧,特别是内瘘,压迫的同时保护好瘘管。再比如肾内科使用大剂量激素冲击很常见,一不小心就会出现消化道出血。

12. 胸闷、呼吸困难

这个在肾内科夜班比较常见,以心肺疾病为主,除了之前提到的心衰、心律失常之外,还要当心有无心梗、肺炎、大出血等等,实在是不一而论。

13. 痛风发作

半夜发作痛风者较为常见,作为急诊处理,口服一些止痛药、静脉使用糖皮质激素或者口服秋水仙碱,大部分能解决问题,当然肾科医师一般不怎么喜欢止痛药。

14. 栓塞

对于肾病综合征等高凝患者,血栓和栓塞的发生率也较高,如果为肺栓塞,可能是致死性的,而肾静脉血栓、下肢深静脉血栓、肠系膜血管栓塞等也有各自的表现,对于有典型症状或者怀疑者应及时排查。

15. 其他

诸如发热、腹痛等,还是需要结合实际情况去分析。

充满未知的夜班,是每个医生的必经之路,回首自己的值班经历,其实就是一部成长史。肾内科其实就是一个小内科,君不见连豪斯医生都是专攻肾脏病的,神马?豪斯医生是谁?好吧,我败了……祝一个充实的夜班!

编辑: 于昉

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