作为大内科中的一个「小科」，肾内科常常被忽视，对于轮转到肾内科的医生而言，整个科室充满神秘和不解，专业知识的缺乏让他们的工作倍感吃力。而夜班，更是考验着每个人的神经，除了祈祷夜班之神的保佑外，了解一些肾内科夜班的常见注意事项，做到心中有底，可能更有利于度过一个「平安夜」。
这篇短文和大家一起分享下肾内科夜班常见的情况，适合轮转、规培以及低年资的肾内科医师，并且限于个人经验，肯定还有很多不足，期待大家在留言中进行指正和补足。
知识储备
这个是每一个医生都必须掌握的，包括 2 大方面，一个是「三基」：基本知识、基本技能、基本方法；另外就是肾内科的一些基本专业知识，大部分内容都可以在教材上找到，一些更新的可以通过指南等了解。
这也是每一个夜班医生应有之意，毕竟这些知识才是值班的底气和武器。
严格执行交接班制度
夜班之神不会告诉你晚上会发生什么，所以应该和白天的管床医生做好详细的交接班，每一个病人的病情都要了解，重点病人甚至需要床边交班，还要注意交接班记录本上有无交待的事项。
了解自己的「后台」
一旦遇到自己无法处理的事情，就需要找「后台」帮忙，大部分医院都会设立夜间的大内科/大外科总值班或者是住院总，专科一般也有备班或者一线二线三线班之类，遇到搞不定的，及时通知上级医生或者总值班。要保证能自己能第一时间联系到，所以电话肯定要记牢哦。此外，有些时候需要麻烦行政值班人员，联系方式也要记得。我以前都是把这些号码设置成快捷键，紧急的的时候拨号很方便。
常见需夜班处理的情况
1. 高血压
肾内科的血压比一般的高血压更难控制，经常遇到血压「爆表」的情况，所以要知道如何降压。
各种降压药的适应证、禁忌证、使用方法等，特别需要注意的是要知道自己单位可以静脉使用的降压药种类，使用方法等，这部分药几乎都是要通过静脉滴注或者泵入。既往经常使用硝苯地平舌下含服快速降压，目前已经不推荐使用。此外，剂量的把握也很重要，应该遵循从小剂量开始，循序渐进，缓慢平稳降压。不同的情况下对降压的幅度和水平要求也不太一样。
2. 心衰
俗话说「心肾不分家」，肾脏病，特别是终末期肾脏病者特别容易合并心衰，夜班更是心衰的高发时间段。心衰的处理是一个系统工程，除了「强心、利尿、扩血管」之外，还应注意有无一些诱因：严重的高血压、感染、容量负荷超载等，如果能针对病因进行干预，效果会更好。
容量过多在肾科比较常见，肾病综合征、肾小球肾炎、肾衰竭等都可能会伴随水钠潴留，轻一点的会有腹胀、乏力，严重点会有胸闷等不适，因此「排水」也是夜班的一项重要工作。最常用的是利尿剂，但是利尿剂有很多种，且用法各异，你得知道如何用。甚至很多时候利尿剂效果不一定好，此时可能需要血透来清除多余的水分。
3. 酸碱失衡及电解质紊乱
酸碱失衡主要指的是肾衰竭患者出现的代谢性酸中毒，一般通过补充碱剂，口服或者静滴，这部分需要处理的往往合并有其他情况，严重的代谢性酸中毒需要行血透。
电解质紊乱在肾内科非常常见，Na、K、Ca、P、Mg 都有可能会出现异常，夜班需要急诊处理的大多为高钾血症，这也是所有值班者必须会的技能：去除诱因、葡酸钙静推、碳酸氢钠静滴、葡萄糖+胰岛素、β2 受体激动剂、袢利尿剂、降钾树脂，终极必杀技是血透。这里面也有很多门道，哪些情况下用哪几种手段？使用的先后顺序？透析的指证？
4. 中枢病变
肾病患者还会有抽搐、惊厥、昏迷等表现，一旦发生都往往让人束手无措。常见于尿毒症脑病、透析相关性脑病、抗生素脑病、狼疮脑病、糖尿病急症、尿毒症并脑出血/消化道出血等，应根据病史、体检、辅助检查等明确诊断，给予适当处理，必要时可请神经内科协助。
5. 处理肾穿刺并发症
肾穿刺是肾内科常见的操作。穿刺后出血是其最主要的并发症，出血量的多少等无法预测，因此夜班的主要任务就是评估白天行肾穿刺的患者出血情况，根据术后尿色、血压、血色素等判断，对于少见的大出血，应该及时处理。哪些止血药是可用的，哪些不可用，垂体后叶素怎么用？要不要介入治疗？
肾穿后因为需要卧床，有些人腰酸会特别明显，在排除大出血之后，可以适当翻身，松开腹带等。卧床期间如果不能自行解尿，有时需要值班医生插导尿管。
6. 处理透析相关并发症
尿毒症患者几乎都依赖透析，透析相关的并发症也是夜班医生经常会遇到的。对于急诊透析患者而言，有可能会有插管处出血，大部分靠压迫止血，如果透析中使用肝素抗凝者可以用鱼精蛋白中和。初次透析者还有可能会出现透析失衡综合征、低钙抽搐等，要知道如何判断和处理。
7. 心律失常
因为电解质紊乱、心脏病变等原因，心律失常也时常会遇到，夜班要是患者发了室上速或者房颤，也是需要及时处理的，当然这样的情况可以请心内科帮忙。
8. 低血糖
糖尿病肾脏病变越来越多，住院期间发生低血糖者并不罕见，且并不仅仅见于糖尿病患者。如果能够认识到这一点，快速测血糖有助于诊断，根据情况给与口服或静脉给与葡萄糖。前提是值班医生要知道心悸、出汗、饥饿、甚至神志不清等所代表的意义。
9. 中毒的抢救
很多地方把中毒患者收在肾内科，这样的需要值班医生了解常见中毒的处理。有机磷农药中毒的阿托品怎么用？百草枯中毒的能救活吗？
10. 严重感染
有些肾病患者因为使用免疫抑制剂，容易合并较严重的感染，特别是肺部感染最常见。这部分患者病情重，病情变化快，夜班需要更多关注，如果使用呼吸机，还要注意参数的设置和调整，及时处理。
11. 出血
肾内科常见的手术或者操作包括：静脉置临时/长期导管、内瘘、腹膜透析、肾穿刺等。出血是很常见的，针对各种情况下的出血，处理也不尽相同。压迫止血时也要注意技巧，特别是内瘘，压迫的同时保护好瘘管。再比如肾内科使用大剂量激素冲击很常见，一不小心就会出现消化道出血。
12. 胸闷、呼吸困难
这个在肾内科夜班比较常见，以心肺疾病为主，除了之前提到的心衰、心律失常之外，还要当心有无心梗、肺炎、大出血等等，实在是不一而论。
13. 痛风发作
半夜发作痛风者较为常见，作为急诊处理，口服一些止痛药、静脉使用糖皮质激素或者口服秋水仙碱，大部分能解决问题，当然肾科医师一般不怎么喜欢止痛药。
14. 栓塞
对于肾病综合征等高凝患者，血栓和栓塞的发生率也较高，如果为肺栓塞，可能是致死性的，而肾静脉血栓、下肢深静脉血栓、肠系膜血管栓塞等也有各自的表现，对于有典型症状或者怀疑者应及时排查。
15. 其他
诸如发热、腹痛等，还是需要结合实际情况去分析。
充满未知的夜班，是每个医生的必经之路，回首自己的值班经历，其实就是一部成长史。肾内科其实就是一个小内科，君不见连豪斯医生都是专攻肾脏病的，神马？豪斯医生是谁？好吧，我败了……祝一个充实的夜班！
