我国三级医院中 27.3% 截肢发生在糖尿病足患者中

2016-04-23 07:05 来源:丁香园 作者:黄珊珊
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在过去的几十年里,中国糖尿病的患病率从 1980 年的 0.67% 迅速增加至 2008 年的 9.7%,目前中国大约有 9200 万人患有糖尿病,1.45 亿人处于糖尿病前期。

而糖尿病足是糖尿病严重并发症之一,不仅影响患者的生活质量,也给医疗卫生系统带来了重大挑战。为此,中国人民解放军 306 医院糖尿病中心许樟荣教授和四川大学华西医院内分泌代谢科冉兴无教授在 Lancet Diabetes & Endocrinology 上发表文章,详细探讨了我国糖尿病足面临的挑战及应对策略。

国内现状

1. 糖尿病足占慢性皮肤创面原因比例迅速攀升

1998 年,对我国慢性创面住院患者进行一项多中心流行病学研究显示,慢性皮肤创面的主要原因是外伤(67%),糖尿病足溃疡所占比例不到 5%。然而,10 年后进行的一项类似研究发现,糖尿病足已成为造成慢性皮肤创面的主要原因,占 32.6%,外伤和烧伤占 23.8%。

这不仅是由于糖尿病足溃疡的发病率显著增加,也因为通过综合性治疗糖尿病患者的寿命延长,老年患者中糖尿病足溃疡更为常见。此外,国内烧伤的发病率较低,在过去的 20 年中,由于强调足部护理也使得糖尿病足越发得到重视。

2. 我国三级医院中 27.3% 的截肢发生在糖尿病足患者中

在全球糖尿病患者中,糖尿病足是引起下肢截肢的主要原因。根据 2010 年的调查数据,我国三级医院中 27.3% 的截肢发生在糖尿病足患者中,在排除交通事故等引起的紧急截肢后,该比例升至 56.6%。2004 年,我国平均每例糖尿病足患者的直接医疗费用为 1850 美元,是其他糖尿病并发症住院患者医疗费用的两倍。至 2012 年,该费用已增至人均 2685 美元。

3. 我国北方地区糖尿病足较南方更常见与严重

调查数据还显示,我国糖尿病足分布具有明显的地区差异,相较南方地区,北方地区糖尿病足更为常见且更加严重,此外,北方地区进行截肢的患者比例明显高于南方(9.5% VS 2.8%),出现大血管及小血管并发症的风险亦更高。许樟荣教授认为,北方地区收入及教育水平较低、吸烟普遍且吸烟量大、天气寒冷、以及运动偏少,可能是造成这种南北差异的原因。

4. 我国糖尿病患者截肢术后 5 年死亡率高达 40%

我国糖尿病患者截肢(包括大截肢和小截肢)术后 5 年死亡率将近 40%。心血管疾病是这部分患者的直接死因。尽管不同研究中差异很大,我国的数据已接近于甚至低于一些欧洲和北美国家的研究结果。

面临挑战

1. 足病医学专业与足病专科缺乏

与需要亚洲及其他地区的国家一样,我国没有专门的足病医学专业和足病专科。糖尿病足病患者散在就诊于内分泌科、骨科、血管科、整形外科、皮肤科等不同科室,这导致了糖尿病足的治疗效果可能相差很大。

目前,国内只有极少数的三级医院建立了糖尿病足多学科联合诊疗的医学模式。在多学科诊疗中,外科医生通过早期介入使患者得到有效的清创和外周血管开通,从而使糖尿病足溃疡患者小截肢(踝关节以下)的比例从 2004 年的 10.2% 提高至 2012 年的 17.2%,大截肢(踝关节以上)的比例从 5.9% 降至 2.3%。

2. 糖尿病延迟就诊现象普遍

另一个问题是延迟就诊。一些患者在转至多学科联合诊疗时病情已经非常严重,不得不进行截肢。幸运的是,这种状况正在逐渐改善,2004 年,糖尿病足患者平均 6 个月后才会去三级医院,2012 年这一时间已缩短至 1 个月。

此外,在某些地区,由于传统信仰和经济因素,阻碍了糖尿病足患者的管理。轻度糖尿病足溃疡患者可能在家自行处理,或在当地社区医院,也未得到妥善治疗,最终进展为严重感染或坏疽。这部分患者通常拒绝早期治疗,直至进展为坏疽不得不截肢。

3. 糖尿病足医保覆盖率低

最后,我国对于糖尿病足患者的医疗保险覆盖率较低。医保仅局限于短期住院,不包括治疗鞋以及一些医用敷料。而糖尿病足患者由于合并各种严重感染、外周血管疾病和肾脏疾病等并发症,通常需要长期住院治疗。

应对策略

目前,我国已开展了多个项目来应对糖尿病足带来的挑战。自 2005 年以来,中华医学会糖尿病学分会每年均开办糖尿病足与相关疾病论坛,吸引了来自国内外 6000 多名不同科室(内分泌科, 骨科, 血管医学和整形外科, 烧伤科、放射科医生以及护士)专家的参与。

在世界糖尿病基金会和和康乐保健康之路基金会的支持下,中华医学会创伤学分会组织修复专业委员会还开展了一个创面治疗的 3 年培训项目。重点是指导医生和护士对糖尿病足溃疡和其他慢性皮肤创面进行治疗和护理。在过去 2 年中,来自全国 21 个省 200 多家医院的 915 名医生和 703 名护士已接受培训。每个月约有 1200 例患者从该项目中获益。共有 13 家医院成为继续教育培训基地。

此外,我国还刊发了大量刊物,越来越多的国际指南也被翻译为中文并广泛发布。基于国际经验和中国特点,我国还发布了中国指南和专家共识。此外,中华医学会糖尿病学分会糖尿病足学组还发布了《糖尿病足病规范化诊疗手册》,以对糖尿病足进行标准化的预防、治疗和管理。

虽然糖尿病足难以治疗,但如果早期诊断并有效干预,是可以预防甚至治愈的。中国糖尿病足学组将进一步加强与国内外相关协会的合作,以建立国家和地区数据库,加强对医护人员的培训,从而推进全国不同层次医疗系统的糖尿病足规范化预防、诊断及治疗。

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编辑: 张开平

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