基本情况
患者女，23 岁，主因「颈部增粗伴间断心悸、气短 2 年余」就诊。患者 2 年前发现颈部增粗，间断发作心悸、气短，伴有怕热多汗、体重下降，既往无特殊病史。体格检查：体温 37.2℃，血压 130/60 mmHg，双手细震颤（+），甲状腺Ⅰ度肿大，无压痛，心率 102 次/分，节律整齐，各瓣膜区未闻及病理杂音，腹检正常，双下肢无水肿。
诊治速览
表：甲状腺功能变化及治疗
解析及反思
1. 初诊：甲状腺核素扫描提示吸锝功能增强，结合甲功，诊断「甲亢、Graves 病」。
TPOAb 滴度极高，提示存在自身免疫性甲状腺炎，比如桥本氏甲状腺可能。各种甲状腺炎可引起一过性甲状腺毒症，此时核素扫描应提示摄锝能力正常或减弱，亚急性甲状腺炎还有甲状腺压痛，与本例不符，可除外一过性甲状腺毒症；
甲亢、Graves 病诊断无误，并且使用了最大剂量的甲巯咪唑。
2. 复诊一：根据甲功调整剂量，甲巯咪唑剂量为 15 mg/d 时，患者出现乏力，怕冷，大便干结，考虑「药物性甲减」，故停用甲巯咪唑。
使用大剂量甲巯咪唑后，药物性甲减可能性大，停药观察；
TPOAb 滴度进一步升高，但仍未引起重视，这为后续的甲状腺功能变化埋下伏笔。
3. 复诊二：甲功与上次变化不大，B 超提示：甲状腺实质呈网格样改变，回声欠均匀。复查甲状腺核素扫描：放射核素分布不均。考虑「桥本氏甲状腺炎」，予左甲状腺素钠。
停甲巯咪唑 3 周，仍然处于甲减，药物性甲减可能性不大；
彩超、核素扫描及 TPOAb 高度提示桥本氏甲状腺炎；
使用左甲状腺素钠，甲状腺功能会正常吗？Graves 病治愈了吗？
4. 复诊三：患者自述有心慌、手抖、多食易饥、大便增多等表现，甲功再次提示为甲状腺毒症，为了进一明确诊断，对患者进行甲状腺粗针穿刺，病理结果既有 Graves 病的滤泡细胞增生肥大、呈立方或柱状，也可见甲状腺间质内大量淋巴细胞、并形成生发中心等桥本甲状腺炎的表现，这从病理上支持桥本合并 Graves 诊断明确。在使用左甲状腺素的基础上，加用甲巯咪唑。
同一患者可能存在两种或两种以上的自身免疫性甲状腺疾病，如开始患 Graves 病表现为甲亢，之后又患桥本病，表现为甲状腺功能减退，此种情况称「桥本甲亢」；
TRAb 分为甲状腺刺激性抗体（TSAb）和甲状腺刺激阻断性抗体（TSBAb）。前者结合到甲状腺细胞膜上的 TSH 受体上可引起甲状腺增生及甲状腺激素的产生和分泌增多，而后者则阻断 TSH 与受体结合，导致甲状腺萎缩和功能下降。甲亢时 TSAb 占优势，甲减时 TSBAb 占优势，甲状腺功能状态常取决于这两种抗体的平衡，但目前的检测手段还不能分别检测 TSAb 和 TSBAb；
桥本甲亢表现：①甲亢和甲减交替出现，交替发生的间隔时间可数月或数年；②先发生甲亢后发生甲减，甲减发生在 Graves 病控制或疗程结束后；③先发生甲减后发生甲亢，往往是患者已患甲减较长时间后, 又出现甲亢；
结合抗体、彩超及甲状腺核素扫描可诊断桥本甲亢，但务必除外各种甲状腺炎引起的一过性甲状腺毒症、药物引起的继发性甲亢或甲减；诊断困难时可行甲状腺穿刺细胞学检查；
治疗上首选口服药对症治疗，因为如行同位素或手术治疗可能导致患者很快出现甲状腺功能减退的可能。
甲亢时可单独应用抗甲状腺药物，剂量宜小，监测甲状腺功能，如出现甲减，需使用左甲状腺素，必要时抗甲状腺药物和优甲乐可联合运用。
本例在诊断 Graves 病时，忽略了高滴度 TPOAb 所提示的合并桥本甲状腺炎可能，使用了大剂量的甲巯咪唑，为病情控制带来不利，值得关注。
本文作者：徐乃佳，湖北武汉市中医医院内分泌科主治医师
