老师们在讲诊断学的时候总是爱说：你只有知道是什么病才知道怎么治疗，错误的诊断只会带来错误的治疗。
其实无论是什么病，在治疗原则中都有一项很不起眼却很重要的内容，那就是对症治疗。我们在书写诊疗计划的最后也都会加上一句：对症治疗。不过很多时候，我们会执着得想要找到真相，治愈疾病。有时候，当把纷乱无绪的诸多症状去掉一部分的时候，真相就会随之浮出水面。
这是十多年前我在住院医师轮转时的一份病例，虽已过去多年，却记忆犹新，也是我引以为豪的一个病例。
那是一个普通的周末夜班，一进病房，就有护士小声告诉我，今晚你有的忙了，有个病人快不行了。那一刻，我的心咯噔一下。参加工作时间不长的我其实并不在乎会不会忙，可在自己班上送走病人总是会有种说不出的凄凉感。
白班医生和我交待了病人的情况：老年男性，因重度贫血入院，血红蛋白不足 50 g/L，既往有糖尿病及高血压病史，平时控制较好，住院时存在低血压，初步考虑消化道出血原因待查。上午输血 800 mL，下午出现呼吸困难、休克、肾功能不全、无尿、神志不清，病情进行性加重。现血压测不到，每小时尿量为零，昏迷。查体肺部有湿罗音，心率 120 次/分。已经向家属交待病情，家属把老衣都带来了，打算随时抬回村里。
亲自诊查病人后，我在脑海里开始过电影：基础疾病有糖尿病，现在血糖在 10 mmol/L 左右，入院时尿中无酮体，电解质正常，肾功能正常，不支持糖尿病酮症及高渗昏迷。现在化验提示患者存在血肌酐、尿素氮升高，二氧化碳结合力下降，血钾升高，是酸中毒表现，怎么来的酸中毒？乳酸酸中毒？（当时医院不能化验乳酸）没有肝肾功能不全病史，没有双胍类药物使用史，不像。
休克进行性加重，是还有活动性出血？没有呕血，黑便量没有进一步增多，不像。有呼吸困难，心率增快，双肺有湿罗音，是输血过多诱发心衰？肾功能不全为后来出现，不像肾性。是肾前性？没有理由啊，补了那么多液体。是肝硬化引起消化道出血，继而出现肝肾综合征？好像不好除外。
该死的周末，不能化验肝功能。神志不清又为哪何？继发脑血管病？没有神经系统定位体征，不像。乱！乱！乱！心脏、肾脏、神经系统，加上不能除外的肝脏，足够多器官功能衰竭了，难怪白班医生下病危，难怪家属打算放弃了。
怎么办？家属围在我身边，「大夫，您看看，不行我们就回了，可别没到外面回不了村啊」！哦，老天，生命的价值在村民的习俗面前这般苍白。
不就是个消化道出血吗，况且已经止住，怎么搞得这么多事情，真的就这样放弃吗？不甘心。可万一救不过来，回不了村里，我可真摊上事了，摊上大事了。怎么办？怎么办？冷静！冷静！用心和家属耐心沟通，并希望能让我再做一次努力。家属看着我这个黄毛丫头，点头同意了，但我看得出他们并不信任我，只是他们也确实不想放弃，想抓住最后的希望。
回到办公室，仔细把过程捋了一遍，把异常的问题一个一个摆出来。脑子里响起了我的启蒙老师说过的话：问题多的时候不要着急，先把能解决的解决了再说。能解决的，什么是我现在能解决的？视线再一次放到那些捋出的问题上。突然眼前一亮。高血钾！对，就是它。
高钾血症治疗方法共三点，第一，补碱，碳酸氢钠静脉点滴，正好患者有酸中毒，一石二鸟；第二，补钙，对抗高血钾对心肌毒性；第三，输葡萄糖加胰岛素，将钾离子向细胞内转移，正好患者有糖尿病，目前血糖尚好。利尿就算了，血压还没有呢，有效循环血量不足的话利也利不出来。对，就是它了。马上下医嘱，更改治疗方案。值班护士被我的情绪感染了，执行完医嘱后她对我说：今晚要能熬过去，我请你吃大餐。
我们俩就守在那里，每 15 分钟测一次血压，眼睛不停的看着尿袋，希望奇迹出现。时钟滴滴答答的走着，分针一圈一圈的转着，熬了一天的家属累得倒在了陪侍床上。
就在我熬到眼皮打架的时候，护士一声激动的叫声把我唤醒，「有血压了」。什么？有血压了？我噌的一下窜到病床前，接过血压计亲自量。真的，是有了，60/40 mmHg，虽然不正常，但毕竟是有了。再看尿袋，昏暗的光线下已然看到尿袋里不知什么时候悄悄有了久违的尿液，尽管只有不到 50 ml，但毕竟有了。再看病人，呼吸似乎没有那么快了，心率也下到 100 次/分了。有希望了！睡梦中的家属也感受到了我俩的激动，醒了，「大夫，有救了是吗？」「我不知道，但确实比之前好些，我们会尽力！」
时钟继续滴滴答答的走着，分针继续一圈一圈的转着，天渐渐亮了。
患者的血压一点点地回升，尿袋中的尿液越来越多，病人渐渐睁开了眼睛。他的妻子激动的扑在床前，两眼含泪，一句深情地话脱口而出，「老头子，你吓死我了！」
周一，又一个新的开始。
同事们陆陆续续来了，都用赞许的眼神看着我。「好样的！」「可以啊，不错！」「又完成了一次救死扶伤！」「加油！」
激动过后脑子里突然有了清晰的思路：是输血，一切的根源都在输血上。由于大量输注库存血引起高钾血症，继而出现代谢性酸中毒，引发休克，有效循环血量不足，导致肾前性肾功能不全，患者出现心率增快，呼吸增快，血压测不到，无尿，神志不清。高血钾、酸中毒解决了，问题迎刃而解。天哪！原来问题这么简单！
时间已经过去很多年了，这样的病例对于现在的我早已不是问题，但当时自己的思路与处置却为自己积累了经验。当患者病情复杂的时候不妨将诊断的问题暂且放一放，先把能解决的解决了。伴随着部分症状的解除，主要矛盾也会逐渐显现。比如老年人出现高热会伴有神志不清，但不一定感染在颅内，先降降温，体温下来，老人的一般状况会有所好转，再去诊查病人可以得到客观的线索。这样的例子还有很多。这是诊疗中的一个思路，年轻的医生不妨借鉴一下。
