餐后血糖低于空腹或餐前血糖:为什么?怎么办?

2016-03-22 07:00 来源:丁香园 作者:王建华
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一般的糖尿病患者,都是餐后血糖比空腹(或餐前)高,但临床也确实有一些患者,餐后两小时血糖比空腹血糖低。

为什么会出现这种现象呢?我们不妨从以下几个方面寻找答案:

1. 标本采集及某些干扰因素的影响

例如,标本放置时间过长,或患者服用 VitC 等,均会导致血糖检测结果偏低。

应对策略:采集后的标本不要搁置时间太长、夏天注意标本防腐,患者暂时停止服用 VitC 等可能干扰结果的药物。

2. 降糖药物的影响

例如,接受「三短一长」胰岛素强化治疗的患者,由于睡前中、长效胰岛素用量不足,或者用量过大(低血糖后反跳性高血糖),均可导致空腹血糖升高;三餐前短效(或超短效)胰岛素剂量过大,则可导致餐后血糖偏低。

应对策略:加强全天候(尤其是夜间)血糖监测,科学调整药物剂量,合理安排饮食及运动,保持血糖平稳。

3. 肝病对糖代谢的影响

慢性肝病患者空腹血糖往往正常甚至偏低,进餐后,血糖迅速升高,30 分钟即可达峰(>10 mmol/L),随后血糖开始下降,餐后 2~3 小时的血糖值可低于空腹血糖水平。这是由于肠道迅速吸收葡萄糖,而肝脏不能相应快速摄取葡萄糖,从而导致餐后血糖快速升高;2 小时后,由于反应性胰岛素分泌增加,肝外组织利用葡萄糖增多,致使餐后 2~3 小时血糖值低于空腹水平。

4. 滋养性低血糖

主要见于某些胃切除术后的患者,由于其胃排空时间缩短,导致葡萄糖吸收过快,快速升高的血糖刺激胰岛素大量分泌,导致随后发生低血糖。典型患者可于进餐半小时左右出现高血糖,约 1.5~3 小时出现低血糖,低血糖严重者可出现癫痫发作、昏迷乃至死亡。

应对策略:少吃多餐,减少淀粉类食物的摄入,适当增加蛋白质和脂肪的摄入,以减缓胃排空的速度。

5. 「糖尿病前期」或「2 型糖尿病早期」伴发的反应性低血糖

此类患者空腹血糖正常或略高,「口服葡萄糖耐量试验(OGTT)」符合「糖耐量受损」或「2 型糖尿病」,患者往往在餐后 3~5 小时(即「下一餐前」)出现低血糖。其原因可能与患者早时相胰岛素分泌不足,导致餐后血糖轻度升高,高血糖刺激胰岛素延迟分泌增强而导致低血糖。一般认为这是 2 型糖尿病的早期表现。

应对策略:改变生活方式,减轻体重,服用α葡萄糖苷酶抑制剂(或餐时血糖调节剂)可以减少低血糖的发生。

6. 特发性功能性低血糖

低血糖常发生于餐后 2~4 小时,症状一般较轻,每次发作持续时间较短(15~20 分钟),多可自行恢复或稍进食即可缓解。临床表现以交感神经受兴奋症状为主,如心慌、出汗、面色苍白、饥饿感、手足震颤、软弱无力等,大脑缺糖症状(如神志错乱、抽搐等)较少见。

多见于焦虑、紧张、情绪不稳定、神经质的中年妇女,进食高糖或高碳水化合物食物后容易诱发,发作时血糖可以正常或低至 2.8 mmol/L(50 mg/dl),但不会更低。患者通常无糖尿病家族史,血浆胰岛素水平、胰岛素释放指数均在正常范围,能够耐受 72 h 禁食(这点可与「胰岛细胞瘤」鉴别)。「特发性功能性低血糖」的发病机制不明,可能与胰岛素敏感性增加、胰高血糖素反应减弱、植物神经功能紊乱等有关。

应对策略:避免进食可迅速吸收的单糖类食物,推荐低碳水化合物或高脂、高纤维饮食;对合并情绪焦虑、易激动、睡眠不佳的患者,可配合服用一些镇静安神、调节植物神经的药物(如谷维素等)。这类低血糖往往症状较轻,低血糖发作时,可当即吃些饼干、馒头之类的食物,不宜服用糖类食物,它虽然能迅速缓解低血糖症状,但也可进一步刺激胰腺分泌胰岛素,从而再度诱发低血糖。

特别提示:餐后反应性低血糖一般出现在餐后 3~5 小时,而在这之前(餐后半小时左右)往往有一过性高血糖出现,因此,确诊除了根据病史及低血糖症状以外,5 h-OGTT 试验(测空腹、0.5、1、2、3、4、5 小时的血糖及胰岛素)也非常重要,对进一步明确诊断很有帮助。

相关知识链接:

胰岛素释放指数:为血浆胰岛素(mU/L)与同一血标本测定的血糖值(mg/d1)之比。正常人该比值<0.3,多数胰岛素瘤患者>0.4,甚至 1.0 以上;血糖不低时此值>0.3 无临床意义。

本文作者:王建华,山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师

编辑: 张开平

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