美国血管外科协会（SVS）联合美国足病医学协会（APMA）和血管医学协会共同发布糖尿病足管理指南，该临床实践指南内容发表于 2 月份的 Journal of Vascular Surgery 杂志上。
糖尿病是全球慢性病和截肢的主要原因之一，目前已有 3.83 亿患者。预计到 2035 糖尿病患者人数将达到 5.92 亿。糖尿病对发展中国家影响巨大，超过 80% 的患者因糖尿病死亡发生在中低等收入国家。
而随着全球糖尿病患者人数的不断增加，其带来的后果也日益加剧，世界卫生组织估计糖尿病将成为 2030 年第 7 大主要死亡原因。带来的后果是糖尿病成为肢体丧失的主要原因之一，每年超过 100 万人因糖尿病而截肢。糖尿病足病非常常见，并且，随着人口老龄化和肥胖的流行其发病率将继续增加。
将近 80% 因糖尿病下肢截肢患者之前发生过足部溃疡，糖尿病足溃疡（DFUs）通常发生于病程较长的患者，危险因素包括神经病变、周围动脉疾病（PAD）、足部畸形、踝关节活动受限、足底压力增加、轻微创伤、溃疡史或截肢、视力障碍。一旦发生溃疡，感染和 PAD 是导致截肢的主要因素。
美国现有的数据显示，糖尿病患者截肢的发生率近年有所下降，足趾、足、膝下截肢发生率从 1993 年的 3.2、1.1、2.1（每千个糖尿病患者）分别降至 2009 年的 1.8、0.5、0.9。但是，美国糖尿病足疾病的年费用估计至少 60 亿，包括门诊的足溃疡患者。Markov 模型方法表明，强化血糖控制加上优化的足部护理是最具成本效益的方法。
DFUs 及其后果不仅对个人和家庭造成严重影响，对卫生保健系统和社会也引起相当大的经济负担。至少 1/4 的 DFUs 不能愈合，且高达 28% 的 DFUs 可能会导致某种形式的截肢。因此，建立糖尿病足护理指南是确保医疗支出获得最大成本效益的关键，指南必须目标明确且有效执行。
从足部溃疡发展至截肢过程中，有几个可能的时间点能给予以循证为基础的干预指导，以防止大的截肢发生。考虑到目前疾病的负担及治疗存在的差异，患者和临床医生在做出诊疗决策时尤为困难。因此，美国血管外科协会、美国足病学会和美国血管医学协会认为迫切需要规范化的临床实践指南指导 DFUs 的管理，指南中所给出的建议适用于所有糖尿病患者。
指南针对糖尿病足管理的 5 个方面重要内容进行了系统的阐述和具体建议。
预防糖尿病足溃疡
建议：
1. 糖尿病患者应每年接受医生（医师、骨科医生、足病专科医生）或经过足部护理培训的高级专业人员进行足部检查。（1C）
2. 足部检查包括使用 Semmes-Weinstein 单丝检测判断患者周围神经病变。（1B）
3. 对患者及其家人对于预防性足部护理进行教育。（1C）
4. 对于中等风险的糖尿病患者不建议常规使用特殊治疗鞋。（2C 级）对高危糖尿病患者包括有明显神经病变、足部畸形或既往已行截肢的患者，建议使用特制的治疗鞋。（1B 级）
5. 严格血糖控制（HbA1c<7% 同时低血糖风险降至最小）以降低糖尿病足溃疡（DFUs）和感染的发生，进而减少截肢的风险。（2B）
6. 不建议行预防性动脉血运重建术预防 DFU。（1C）
糖尿病足溃疡减压治疗
建议：
1. 建议足底 DFU 患者使用全接触石膏支具（TCC）或不可拆卸踝关节固定行走靴减压治疗。（1B）
2. 对于需频繁更换着装的 DFU 患者，建议使用可拆卸行走石膏托代替 TCC 或不可拆卸踝关节固定行走靴以减轻足部压力。（2C）不建议使用术后鞋或标准/常规鞋类进行足底减压。（2C）
3. 对于非足底创伤患者，建议使用任何方式减轻局部溃疡压力，如外科凉鞋或足跟减压鞋。（1C）
4. 对于 DFU 已痊愈的高危患者（包括有 DFU 史、足部分截肢或夏科氏足的患者），建议使用特制的治疗鞋及内置减压鞋垫预防足部溃疡复发和新发。（1C）
糖尿病足骨髓炎（DFO）的诊断
建议：
1. 有开放性伤口的糖尿病足感染（DFI）患者，建议行骨探针检查（PTB）以帮助诊断。（2C）
2. 所有新发 DFI 的患者，建议受累骨骼行连续放射平片检查，以确定是否有骨异常（畸形、破坏以及软组织积气和不透 X 线的异物（2C）。
3. 对于需要进一步（如敏感性或特异性更高）影像学检查的患者，尤其是怀疑软组织脓肿或骨髓炎诊断不确定时，建议行磁共振成像检查（MRI），平片检查无用并且 PTB 检查不能确诊时，MRI 是诊断骨髓炎的一个有价值的工具。（1B）
4. 患者疑似 DFO 但 MRI 禁忌或无法使用时，建议行白细胞或抗粒细胞抗体检查，若结合骨扫描则更佳。（2B）
5. 对于 DFO 高风险的患者，建议综合骨组织培养和组织学检查结果以明确诊断，（1C）骨髓炎进行清创术时，建议将组织样品送检，进行培养和组织学检查。（1C）
6. 未接受骨清创术的患者，在诊断不明确、培养结果证据不充分或者经验性治疗失败时，建议临床医生进行诊断学骨组织活检。（2C）
DFUs 的创面治疗
1. 建议以 1 周-4 周的时间间隔对患者进行频繁评估，检查患者糖尿病足伤口以了解伤口面积减小和伤口愈合情况。（1C）
(1) 建议对所有的糖尿病足创面治疗起始进行感染评估、所有已感染的糖尿病溃疡治疗起始进行外科器械清创术，已形成脓肿、气性坏疽或坏死性筋膜炎的足部感染尽早进行外科干预。（1B）
(2) 建议对 DFIs 的处理应遵循美国传染病学会（IDSA）最新发布的指南。（未定）
2. 建议使用敷料以保持伤口基底部湿润，控制伤口渗出同时避免伤口周围正常皮肤浸渍。（1B）
3. 以 1 周-4 周时间间隔对所有坏死组织及周围愈伤组织进行清创处理。（1B）
4. 考虑到目前各种清创术的优劣缺乏证据，建议初始行外科器械清创术，后续清创术根据患者的临床情况、医疗专家和物资供应的获取、患者的耐受性和偏好以及成本效益进行选择。（2C）
5. 伤口标准化治疗 4 周后 DFUs 仍无改善者（伤口面积减少<50%），建议行辅助治疗，包括负压治疗、生物制剂（血小板衍生生长因子 [PDGF]、活性细胞疗法、细胞外基质制剂、羊膜产品）和高压氧治疗。辅助治疗是基于临床研究结果、治疗可行性以及成本效益基础上，对于治疗选择顺序没有推荐。建议在伤口辅助治疗之前对伤口血管状态、感染控制和减压情况重新进行评估以确保治疗最优化。（1B）
6. 使用标准或者高级创面敷料治疗 4-8 周后伤口无预期愈合进展者，建议使用负压伤口治疗慢性糖尿病足创面。（2B）
7. 对于标准治疗无效的顽固性 DFUs，建议考虑使用 PDGF（贝卡普勒明）治疗。（2B）
8. 对于标准治疗无效的顽固性 DFUs，建议考虑使用双层角质形成细胞/成纤维细胞结构或成纤维细胞基质等活体细胞治疗方法。（2B）
9. 对于标准治疗无效的顽固性 DFUs，建议考虑使用细胞外基质产品，如采用无细胞的人体真皮组织或猪小肠黏膜下组织作为辅助治疗。（2C）
10. 对于血流灌注充分的 DFU 患者 4-6 周保守治疗失败后，建议行高压氧治疗。（2B）
外周动脉疾病（PAD）和 DFU
建议：
1.1 糖尿病患者年龄达到 50 岁时，建议行踝臂指数（ABI）检测。（2C）
1.2 既往存在 DFU 病史、血管检查异常、因外周血管疾病行介入治疗或已知有动脉粥样硬化性心血管疾病（如冠心病、脑血管疾病或肾脏血管疾病）的糖尿病患者，建议每年对下肢和足部血管进行检查，包括 ABI 和足趾血压。（2C）
2. 建议 DFU 患者通过 ABI、踝和足部多普勒动脉波形和/或足趾收缩压检测或经皮氧分压（TcPO2）每年对足部血流灌注情况进行评估。（1B）
3. 伴有 PAD 的 DFU 患者，建议可通过搭桥手术或血管介入治疗使血管重建。（1B）
（技术和实施要点）
判断哪些患者最有可能需要或受益于血运重建术，可以根据血管外科协会（SVS）的创伤、缺血和足部感染下肢截肢风险等级判断。
结合临床判断和血流灌注客观评估的详细结果，以及伤口情况和感染程度，来确定合适的患者行血运重建术。
对于有长段血管闭塞性疾病的患者，如果患者血管功能正常并有良好的可供自体移植的血管，旁路手术治疗将最佳。
如果患者存在组织缺损并伴有糖尿病，人工血旁路管移植疗效优于静脉血管旁路移植。
干预措施的选择依赖于缺血的程度、动脉疾病的范围、创面大小、是否合并感染以及专家治疗的可行性。
糖尿病足预防和治疗流程图
