ADA2016 指南:糖尿病综合保健管理与医疗评价

2016-02-25 17:53 来源:丁香园 作者:肖悦
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糖尿病综合保健包括患者自我管理、营养、咨询、体育运动、戒烟、免疫、社会心理护理和药物治疗等,综合医疗评价包括初始评价和病程中评价,评估和管理并发症,以及患者的参与。

糖尿病综合保健

最优糖尿病管理始于基础保健。医务人员需要根据患者生活环境各个方面综合考虑。糖尿病管理能协助综合评估、制定方法满足患者意愿和环境要求。投入时间和协作能够促进,也可能加快保健服务,实现、维护治疗结果。

初始临床评估应该尽可能全面,包括患者的行为、饮食、生活方式和药物干预等,从而有效管理新诊断的慢性病。通过全面医疗评估,医务人员选择糖尿病患者所必需的信息。另外病史和体格检查、实验室检查、营养和心理社会评估也需要考虑包括在内。

表 1. 糖尿病全面医疗评估指标

病史:
(1)年龄和糖尿病起病方式(比如糖尿病酮症酸中毒,无症状由实验室检查诊断)。
(2)饮食方式,营养状态,体重变化,体育活动爱好;营养教育和行为支持历史和需要。
(3)常见并发症,心理问题,口腔疾病。
(4)PHQ-2(如阳性,选择 PHQ-9)或爱丁堡产后抑郁量表筛查抑郁。
(5)DDS 或 PAID-1 筛查糖尿病焦虑。
(6)吸烟史,饮酒史,药物滥用。
(7)糖尿病教育,自我管理,支持历史和需要。
(8)回顾先前治疗效果以及对治疗的反应(根据糖化血红蛋白记录)。
(9)血糖监测结果和患者使用数据。
(10)发生糖尿病酮症酸中毒频率,严重度和诱因。
(11)低血糖发生有无知觉,频率和诱因。
(12)既往高血压、高血脂和烟草使用情况。
(13)微血管并发症:视网膜病变,肾病,神经病变(感觉神经,包括足部病变;自主神经,包括性功能障碍和胃轻瘫)。
(14)大血管并发症:冠心病,脑血管疾病和外周动脉疾病。
体格检查: 
(1)身高,体重和 BMI;儿童期和青春期生长发育情况。
(2)血压,包括直立血压测定。
(3)眼底检查。
(4)甲状腺触诊。
(5)皮肤检查(比如黑棘皮症,胰岛素注射或胰岛素泵注射部位)。
(6)全面足部检查:视诊,触诊足背动脉、胫后动脉脉搏,膝反射和跟腱反射,本体觉、振动觉、单丝感觉。
实验室评价: 
(1)糖化血红蛋白 
(2)空腹血脂,包括总胆固醇,LDL,HDL 和甘油三酯。
(3)肝功能 
(4)随机尿蛋白/肌酐比值 
(5)血清肌酐,肾小球滤过率 
(6)1 型糖尿病患者或血脂异常或年龄>50 岁女性患者测 TSH。


患者参与

长期保健模式(CCM)能够有效改善糖尿病保健质量。这种以患者为中心的方法要求患者和医师之间保持密切工作关系。成功的糖尿病管理基础包括个体生活方式和行为改变,患者的参与,评估患者对疾病和自我管理的理解水平。

2. 初级保健基础

糖尿病自我管理教育(DSME),糖尿病自我管理支持(DSMS),医学营养治疗(MNT),戒烟情况,体育运动教育,常规免疫接种指导,心理社会护理,以上是糖尿病管理的核心。

应告知患者临床护理中包括上诉服务。另外,专业和生活方式改变服务和计划可能是有益的。同时也告知患者预防保健服务(比如癌症筛查和免疫接种),如果吸烟建议戒烟,推荐足科医生、眼科医生和口腔医生。医师应确保对糖尿病患者进行并发症和并存疾病的筛查。控制血糖的初级方法是综合保健策略的一部分,并非唯一因素。

表 2. 初级保健管理推荐

眼科保健专家,每年进行眼科检查。
生育年龄妇女的计划生育。
注册营养师进行 MNT。
DSME/DSMS。
口腔科医师进行全面口腔及牙周检查。
视患者情况是否需要精神卫生专业人员。


病程保健管理

糖尿病患者应该从一个协作的、综合的糖尿病专家医疗团队得到医疗保健。这个团队包括内科医师,护师,助理医师,护士,营养师,运动治疗师,药剂师,眼科医师,足科医师以及精神卫生专家。糖尿病患者必须在他们的保健工作中承担积极的作用。

患者本人、家庭、内科医师和其他保健团队成员应该制定管理计划。管理计划包括基础护理(DSME,DSMS,MNT,戒烟,运动锻炼,免疫接种,心理社会保健)。采用不同的策略和技术确保患者进行自我糖尿病管理,包括教育患者如何解决糖尿病管理中遇到的各种问题。治疗目标和治疗计划应该个体化并要考虑患者本人的意愿。

在制定治疗计划时,医疗服务人员应该考虑患者年龄,学校或工作安排,体育锻炼,饮食方式,社会地位,文化背景,糖尿病并发症,健康卫生,以及其他医疗条件,为保健和自我管理、寿命提供参考。

糖尿病自我管理教育和支持

1. 指南推荐:

(1)参照糖尿病自我管理教育(DSME)和支持(DSMS)国家标准,所有患者在确诊糖尿病后应该加入 DSME,获得糖尿病知识、技能和糖尿病自我保健相关能力,在 DSMS 中实施和维持技能,不断进行自我管理。(B)

(2)有效的自我管理,更好的临床转归,健康状况和生活质量是 DSME 和 DSMS 的主要结果,应该作为保健工作的一部分被测量和监测。(C)

(3)DSME 和 DSMS 应该以患者为中心,尊重患者的个人喜好、需要和价值,从而指导临床决策。(A)

(4)DSME 和 DSMS 计划应该有关于预防糖尿病发病的课程。当以预防糖尿病为主要目标时,DSME 和 DSMS 计划应该及时调整具体内容。(B)

(5)因为 DSME 和 DSMS 能够节约成本、改善结局(B),DSME 和 DSMS 应当由第三方付费人充分补偿。

DSME 和 DSMS 是糖尿病管理中必不可少的元素。目前关于 DSME 和 DSMS 的国家标准是基于他们的益处的证据。糖尿病教育教会人们在确诊糖尿病时该如何应对疾病,如何发起有效的自我管理。执行中的 DSMS 能够帮助糖尿病人群在持续一生的病程中,当他们遇到新的挑战和治疗进展变为可行时,该如何维持有效的自我管理。

DSME 和 DSMS 演算定义了四种 DSME 和 DSMS 执行关键时间点:诊断时;每年评估教育、营养和情感需求;出现新并发症因素,影响自我管理;出现保健过渡时。

目前 DSME 最好的实践是以技巧为基础的策略,关注帮助糖尿病患者了解自我管理的选择。DSME 已经从专注于提供信息的说教式转变为帮助患者自我选择糖尿病管理。糖尿病保健变为一种以患者为中心的方法,将糖尿病患者及其家庭放在保健模型的中心,并同其他医疗保健专家合作。患者中心型保健充分考虑患者个体喜好、需求和价值观。它能够确保患者的价值取向引导所有的决策制定。

2. 益处的证据

研究证实 DSME 与改善糖尿病知识、改善自我护理行为,降低糖化血红蛋白,降低体重,改善生活质量,降低花销等有关。无论对个体还是群体都证明有效。DSME 增加初级和预防服务,降低急性住院服务。加入 DSME 的患者倾向于选择最佳治疗指南,特别是在有医疗保险患者中,降低医疗保险和保险索赔费用。

3. 报销

DSME 和 DSMS 如果符合国家标准,被美国糖尿病协会(ADA)或其他审批结构认可时,可作为医疗保险的一部分接受医疗保险和医疗补助服务中心的监察。DSME 也被多数医疗保险计划覆盖。尽管人们认为 DSMS 有助于改善结局并可通过手机或远程医疗进行,但如果同 DSME 相比受到报销限制。

医学营养治疗

对于许多糖尿病患者来说,治疗的最大挑战就是决定吃什么。在 ADA 指南中并没有一个通用的饮食方式适用于所有的糖尿病患者。ADA 认为 MNT 在整个糖尿病管理中发挥着重要作用,同时建议每个糖尿病患者应该加入其健康保健团队中,积极参与自我管理、糖尿病教育和治疗计划的,制定个体化的饮食计划。

因此,健康保健团队的每位成员需要掌握不同种糖尿病的营养学治疗原则并实现计划。

表 3. 营养治疗指南 

内容指南建议证据等级
营养治疗的有效性

注册营养师制定个体化 MNT 计划,推荐用于所有 1 型和 2 型糖尿病患者;

1 型糖尿病或接受胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者需要知道如何使用碳水化合物计算或评估餐时胰岛素剂量,从而更好的控制血糖;

对于每天胰岛素剂量固定的患者,按时按量的摄入碳水化合物能够更好的控制血糖并减少低血糖危险;

对于未采用胰岛素治疗、或健康知识有限、老年并倾向发生低血糖的 2 型糖尿病患者,控制血糖和体重一个简单有效的方法就是强调摄入健康食物并控制摄入量;

因为糖尿病营养学治疗能够减少成本(B)并改善结局(比如降低糖化血红蛋白)MNT 应该纳入医保报销(A)或其他付款方式中(E)。

A

A


B


C


B,A,E

能量平衡

通过改善生活方式和降低能量摄入可达到适度减肥目的,有益于 2 型糖尿病超重或肥胖成人患者以及有糖尿病危险的成人。建议有促进这个过程的干预计划。

A
饮食方式、营养分配

对于糖尿病患者,在碳水化合物、脂肪和蛋白质在卡路里营养分配中没有一个完美的饮食分配,这些主要营养元素应该根据总热量和代谢目标按个体化分配。

从谷物、蔬菜、水果、豆类和乳制品中摄入的碳水化合物,这些食物中纤维素含量高、含糖量低。

糖尿病患者和糖尿病高危人群为了控制体重和降低心血管和脂肪肝危险应该避免摄入含糖饮料(B),并减少含蔗糖食物的摄入,并选择更健康、更营养的食物(A)。

E


B


B,A

蛋白质在 2 型糖尿病患者中,消化蛋白质会在未升高血糖的前提下提高胰岛素敏感性,因此,蛋白质含量高的碳水化合物不应该用于治疗或预防低血糖症。B
膳食脂肪

尽管对于糖尿病患者理想的脂肪摄入量尚无准确数据,但地中海饮食,即富含不饱和脂肪酸的饮食方式能够改善血糖代谢并降低 CVD 危险。

建议摄入富含长链Ω-3 脂肪酸的食物,比如深海鱼(EPA 和 DHA),坚果和种子(ALA),预防或治疗 CVD(B),但是并无证据支持饮食补充Ω-3 脂肪酸有益(A)。

B


B,A

微量营养元素和草药无充分证据证实补充维生素、矿物质、草药或其他物质能够改善糖尿病,而且需要考虑维生E、C 和胡萝卜素这些物质长期使用的安全性。C
酒精

成年糖尿病患者需要有节制的饮酒,成年女性每天不超过 1 杯,成年男性每天不超过 2 杯。

饮酒会可能会提高糖尿病患者发生迟发性低血糖的危险,特别是在接受胰岛素或胰岛素促泌剂治疗的患者。教育患者识别和处理迟发性低血糖。

C

B

糖尿病患者应该限制钠摄入<2300 mg/天,对于同时患有糖尿病和高血压的患者要求摄入更严格。B

1. 成年糖尿病患者医学营养治疗目标

促进和支持健康的饮食方式,强调摄入多种比例合适、富含营养的食物,从而改善整体健康,并达到并维持体重目标 ;达到个体血糖、血压、血脂目标 ;延迟或预防糖尿病并发症 ;个人习惯、文化背景的基础上确定患者的营养需求;对食物选择提供无偏见的信息;提供糖尿病患者实用的工具发展健康的饮食方式,而不是关注个体营养元素、微量营养元素或单个食物。

MNT 是糖尿病预防、管理和自我管理教育中的重要组成。所有患者应该接受由有经验的注册营养师制定的糖尿病个体化的 MNT。MNT 可以使 1 型糖尿病患者的糖化血红蛋白降低 0.3-1%,使 2 型糖尿病患者的糖化血红蛋白降低 0.5-2%。

2. 体重管理

强化生活方式改变可以随之带来体重减轻并改善临床指标。强有力的证据证实肥胖管理能够延缓糖尿病前期转变为 2 型糖尿病进程,并使得 2 型糖尿病治疗获益。

在超重和肥胖的 2 型糖尿病患者中,适度的减肥,即减少初始体重 5%,能够改善血糖控制、降低降糖药物的需求。如果生活方式计划中,根据个体基线体重,女性每天摄入 1200-1500kcal,男性每天摄入 1500-1800kcal 能量,就能达到减肥目标。虽然只有体重减轻 5% 有益,但减轻 ≥ 7% 也是理想的。

3. 碳水化合物

监测碳水化合物和血糖与饮食碳水化合物关系是改善餐后血糖的关键,但糖尿病患者到底应该摄入多少碳水化合物合适并无定论。糖尿病中升糖指数和糖负荷的机制是十分复杂。不建议摄入含糖饮料或低脂或脱脂食物。

1 型和接受餐时胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者应该接受胰岛素剂量和碳水化合物的教育。对于那些就餐计划或碳水化合物摄入多变的患者,应该经常帮助他们理解碳水化合物和胰岛素需求之间的关系并计算碳水化合物从而制定就餐计划,能够帮助他们有效的调整每餐的胰岛素剂量并更好的控制血糖。

对于每天注射固定剂量胰岛素的个体,就餐计划应该强调相对固定的定时定量的碳水化合物摄入方式。相反,一个简单的强调健康食物的就餐计划更适合老年个体,有认知障碍或关注健康的糖尿病患者。

4. 蛋白质

对于无糖尿病肾病的患者,并无证据证明摄入多少蛋白质有益于血糖控制或预防 CVD。对于那些患糖尿病肾病的患者(包括蛋白尿,肾小球滤过率减少),推荐每天摄入蛋白质 0.8 g/kg 体重。

不推荐摄入低于更低剂量的蛋白质,而且并不能改善血糖、CVD 危险或肾小球滤过率。在 2 型糖尿病患者中,消化蛋白质可能增强胰岛素对食物中碳水化合物的反应。因此富含蛋白质的碳水化合物不能用于治疗或预防低血糖症。但在 1 型糖尿病中蛋白质摄入对血糖的营养尚不清楚。

5. 脂肪

关于糖尿病个体合适脂肪摄入量的研究很少。美国国家医学院认为对于成人来说可接受的脂肪总摄入量占总能量的 20%-35%。对于代谢目标和 CVD 风险来说,摄入的脂肪种类比脂肪摄入量更重要。

已经证实 2 型糖尿病采用地中海饮食方式,即富含不饱和脂肪酸的饮食,既能改善血糖控制又能改善血脂。但一项系统分析发现额外补充Ω-3 脂肪酸并不能改善 2 型糖尿病患者血糖控制。随机对照试验也不支持摄入Ω-2 脂肪酸有初级和二级预防 CVD 的作用。糖尿病患者摄入饱和脂肪酸、膳食胆固醇和反式脂肪酸的指南同普通人群。避免食用反式脂肪酸。

6. 钠

糖尿病患者钠摄入量<2300 mg/天。降低钠摄入量,比如 1500 mg/天,可能有益于血压。美国心脏病学会建议非裔美国人,高血压、糖尿病或慢性肾病患者,年龄>51 岁,钠摄入 1500 mg/天。

体育锻炼

1. 指南推荐:

(1)鼓励糖尿病或糖尿病前期儿童每天进行至少 60 min 体育锻炼(B)。

(2)建议成年糖尿病患者每周进行 150 min 中等强度有氧锻炼(50%~70% 最大心率),每周至少 3 天,不要连续 2 天停止锻炼(A)。

(3)所有个体,包括糖尿病患者,应该减少久坐时间,特别是避免超过 90 min 的久坐(B)。

(4)成年 2 型糖尿病患者,如无禁忌,鼓励每周至少两次进行耐力训练(A)。

体育锻炼包括所有能够增加能量消耗的运动方式,是糖尿病管理计划中一项重要组成部分。训练是体育锻炼中一项特殊构成,它的设计和构成目的是改善身体健康。尽管二者都很重要,训练能够改善血糖控制,降低 CVD 风险,减轻体重,改善心情。体育锻炼在 1 型糖尿病患者中的也有重要作用,但对于预防糖尿病并发症和控制血糖等方面并无特殊作用。

规律的训练能够预防高危人群糖尿病发病。至少 8 周有计划训练干预能够降低 2 型糖尿病患者 0.66% 糖化血红蛋白,即使 BMI 无显著改变。除此以外规律训练对 1 型糖尿病患者还有很多健康益处,比如提高心血管健康,肌肉强度,改善胰岛素敏感性等等。高强训练能够更进一步改善糖化血红蛋白水平。

2. 体育锻炼和儿童

指南建议糖尿病或糖尿病前期儿童每天至少进行 60 min 体育锻炼。在这 60 min 内,儿童应该进行高强度有氧锻炼,肌肉强化活动和骨骼强化活动三项。

3. 运动锻炼频率和种类

美国健康和人类服务部门制定美国人体能活动指南建议大于 18 岁的成年每周进行 150 min 中等强度或 75 min 高强度有氧锻炼,或等价二种方法。另外,指南还建议成人一周至少 2 天进行包括所有主要肌肉组织的肌肉强化活动。大于 65 岁的成人或残疾人士根据个人能力完成体能锻炼。

有越来越多的证据指出人们,也包括糖尿病患者,应该减少久坐时间(比如坐在电脑前或看电视),特别是在久坐>90 min 后就应该短暂的站起来或活动。

4. 体育锻炼和血糖控制

临床试验证实老年糖尿病患者进行耐力训练能够降低糖化血红蛋白,并且联合有氧训练和耐力训练能够获得额外的益处。

5. 运动前的评估

ADA 不推荐糖尿病患者常规筛查冠心病。计划制定者应该详细了解糖尿病患者有无冠心病不典型表现并评估其他心血管疾病危险因素。高危患者应该进行短期低强度训练并缓慢增加运动强度和时程。计划制定者应该评估其他可能导致运动损害的疾病,比如未控制的高血压,自主神经病变,周围神经病变,足部破溃病史以及未治疗的增殖性视网膜病变。需要考虑患者年龄和之前的体能水平。

6. 低血糖

在接受胰岛素和/或胰岛素促泌剂治疗的患者中,如果不调整药物剂量或碳水化合物摄入量时,体育锻炼可能导致低血糖发生。接受这些治疗的患者在运动前如果血糖<100 mg/dL(5.6 mmol/L)应该进食额外的碳水化合物,取决于他们是否降低胰岛素水平(比如胰岛素泵或降低运动前胰岛素剂量),完成运动的时间以及运动的强度和时间。

在未接受胰岛素或胰岛素促泌剂治疗的糖尿病患者中很少出现低血糖,在这些病例中并没有建议低血糖的预防措施。激烈的运动可能实际上升高了血糖水平而不是降低血糖。

7. 关于在糖尿病长期并发症患者中的运动问题

(1)视网膜病变

如果存在增殖性糖尿病视网膜病变或严重的非增殖性糖尿病视网膜病变,禁忌进行高强度有氧运动或耐力训练,因为可能引起玻璃体出血或视网膜脱落。

(2)周围神经病变

由于四肢末梢痛觉降低,痛阈升高,某些种类的运动发生皮肤破损、感染、Charcot 关节破坏的风险很高。因此在运动时进行全面的评估以确保神经病变不会影响运动或本体感受。有一些研究显示中等强度的步行可能并不会导致穿着合适鞋的周围神经病患者发生足部溃疡或再溃疡的概率增加。另外,每周进行 150 min 的中等强度运动可以改善轻度周围神经病。所有患周围神经病的患者应该穿着舒适的鞋子并每天检查有无早期足部破损。任何足部损伤或疼痛都不应该再进行任何负重活动。

(3)自主神经病

自主神经病增加运动引发损伤的危险,可能通过降低心脏对运动的反应、姿势性低血压、温度调节受损、由于乳头状反应损害夜视、更易发生低血糖,而导致不良事件发生。心血管自主神经病也是心血管死亡和无症状性心肌缺血的独立危险因素。因此,患有糖尿病自主神经病的患者应该在开始运动前进行心血管疾病检查。

(4)蛋白尿和肾病

运动能够显著增加尿蛋白排泄。然而并没有证据显示高强度运动增加糖尿病肾病的疾病进程,因而并不需要限制糖尿病肾病患者进行某些运动。

戒烟:烟草和电子烟

指南推荐:

(1)建议所有患者不要吸烟,或其他烟草产品,或电子烟(A)。

(2)在糖尿病保健中常规提供戒烟咨询和其他形式的戒烟治疗(B)。

经过流行病学病例对照和队列研究证实,吸烟与健康危险存在因果关联。在糖尿病患者中进行的研究证实吸烟者(以及暴露在二手烟环境中)发生 CVD、早逝、微血管并发症的风险更高。吸烟也在 2 型糖尿病发病过程中扮演重要角色。一项研究发现新发糖尿病患者戒烟能够在 1 年内改善代谢指标,降低血压和尿蛋白。

大量随机临床试验证实短期咨询戒烟(包括电话戒烟热线)能够有效、划算的降低烟草的使用。对于想戒烟的患者,加入戒烟药物治疗咨询比单纯药物治疗更有效。需要评价尼古丁依赖程度,这与戒烟的难度和复吸有关。尽管某些患者在戒烟阶段出现短期体重增加,但并不会减少戒烟带来的潜在的 CVD 益处。建议非吸烟者不要使用电子香烟。

有一些设计不严谨的研究称电子香烟是比吸烟更健康的选择或电子香烟能够帮助戒烟。需要扩大短期或长期效应来检测吸烟和标准戒烟的安全性、对心肺的影响。

免疫接种

1. 指南推荐:

(1)糖尿病儿童和成人根据年龄相关指南接受常规疫苗接种(C)。

(2)年龄在 19-59 岁的未接种乙肝疫苗的糖尿病患者接受乙肝疫苗(C)。

(3)年龄 ≥ 60 岁的未接种乙肝疫苗糖尿病患者考虑是否接受乙肝疫苗(C)。

(4)所有糖尿病患者,无论儿童或成人,均应该按不同年龄阶段接受常规免疫接种。美国疾病控制中心(CDC)和免疫试验咨询委员会建议所有糖尿病患者常规接受流感和肺炎疫苗的接种。

2. 流感

流感是一种常见、可预防的感染性疾病,在年轻人群和患慢性疾病的老年人等易感人群中发病率和死亡率很高。除了性别、种族和社会经济状况,25-64 岁糖尿病患者死于肺炎和流感的人数四倍于非糖尿病同龄人群。在一个病例对照研究中,流感疫苗在流感流行季节能够减少糖尿病患者 79% 住院率。

3. 肺炎球菌性肺炎

与流感类似,肺炎球菌性肺炎也是一种常见的可预防的疾病。糖尿病患者更易被肺炎球菌感染,并更容易发生医院内菌血症,死亡率高达 50%。所有 2 年以上糖尿病患者都应该接受肺炎球菌多糖疫苗 23(PPSV23)。有大量证据证实糖尿病患者对这些疫苗有血清学和临床反应。ADA 认同 CDC 顾问小组的建议,建议在所有年龄 ≥ 65 岁患者中常规注射肺炎球菌结合疫苗 13(PCV13)和 PPSV23。

4. 乙肝疫苗

1 型和 2 型糖尿病患者比普通人群乙肝发病率更高。这可能与接触被感染血液或通过不安全的设备(血糖监控装置或被污染的针头)有关。因为传染率横高,建议成年糖尿病患者接受乙肝疫苗注射。

心理问题

1. 指南推荐:

(1)在糖尿病医疗管理中应该评价患者的心理状态和社交状况(B)。

(2)心理社会筛查,包括对于疾病的态度,对于医学管理和临床结局的期待,情绪,糖尿病相关生活质量,资源(财力、社会和情绪)以及心理疾病病史(E)。

(3)常规筛查以下心理疾病:抑郁,糖尿病相关焦虑,紧张,饮食失调和认知障碍(B)。

(4)老年糖尿病患者(年龄 ≥ 65 岁)应该进行认知功能评价和抑郁筛查、治疗(B)。

(5)同时患有糖尿病和抑郁的患者应该接受逐步合作方法来治疗抑郁(A)。

幸福感也是糖尿病保健和自我管理中的重要一部分。心理和社交问题都会影响个体或家庭完成糖尿病保健任务从而损害健康。医师应该常规评估患者心理状态。有研究显示心理干预能够适当的、显著的改善糖化血红蛋白水平及精神健康结果。

2. 筛查

心理筛查有以下几个关键点:确诊糖尿病时,预约定期管理访问实践,在住院期间,出现新发并发症时,出现血糖控制、生活质量或自我管理问题时。患者更易在疾病确诊、当他们的健康状况出现改变、需要强化治疗和发生并发症时出现心理问题。

抑郁影像志约 20%-25% 对的糖尿病患者。同时患有糖尿病和重度抑郁症的患者比只有一种疾病的患者发生心肌梗死危险高 2 倍。在糖尿病、代谢综合征和抑郁之间存在着双向关系。

3. 糖尿病焦虑

糖尿病相关焦虑(DD)不同于抑郁并且在糖尿病患者和其家属中非常常见。DD 包括对于情绪负担的负面心理反应,担心严重、复杂慢性疾病(比如糖尿病)的影响。发病率在 18%~45% 之间,18 个月后发病率达 38%~48%。高发病率与不依从治疗、高水平糖化血红蛋白、低自我控制、不良饮食和运动行为有关。

医师需要了解患者将会出现以下三种中一种状态:患抑郁和 DD,患抑郁无 DD,患 DD 无抑郁。将患者按照这个分类能够帮助选择合适保健方法,比如 DSME、DSMS、认知治疗或抑郁治疗(心理治疗和/或精神药物治疗)。所有糖尿病患者采用患者健康问卷-2(PHQ-2)和糖尿病焦虑程度(DDS)或糖尿病问题(PAID)-1 进行筛查。

对疾病的态度、对医疗管理和治疗结局的期望、紧张、糖尿病相关生活质量、资源(财力、社会、情绪)、心理疾病病史也会影响自我管理和健康结局。

4. 转诊到精神健康专家

如果糖尿病管理中出现自我伤害、不易从治疗规程、抑郁、工作压力、消极焦虑(伴随或不伴随抑郁)、饮食失调或认知功能障碍时需要转诊到精神健康专家。在糖尿病的态度、愿望和需求二期试验阶段,有 45% 受试者存在 DD,但只有 24% 受试者的健康保健团队询问了他们糖尿病是否影响了他们的生活。

综合医疗评价

1. 指南推荐:

应该在以下初次会见时进行一次全面的医疗评价:

(1)确诊糖尿病并确定糖尿病种类时(B)。

(2)发现糖尿病并发症和潜在并存疾病时(E)。

(3)回顾糖尿病患者既往治疗历史和危险因素控制情况时(E)。

(4)患者开始参与保健管理计划形成时(B)。

(5)制定继续保健计划时(B)。

除了评价糖尿病相关并发症和合并症时,临床医师和患者需要意识到其他常见疾病。疾病预防和保健意味着糖尿病患者的寿命要更长,糖尿病患者比非糖尿病同龄人更易出现心衰、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停、关节炎,这些疾病可能会使糖尿病管理变复杂。

1 型糖尿病患者可能同时存在其他自身免疫系统异常,比如甲状腺或肾上腺功能障碍和乳糜泻,成年患者共存自身免疫疾病的风险低于青少年患者。

并发症

1. 脂肪肝

转氨酶升高与高 BMI、腰围、甘油三酯水平和低 HDL 胆固醇水平呈显著相关。一项前瞻性研究显示,糖尿病与非酒精性慢性肝病和肝细胞性肝癌显著相关。改善糖尿病患者代谢异常(减轻体重、控制血糖、药物治疗高血糖或血脂异常)有益于脂肪肝的治疗。

2. 阻塞性睡眠呼吸暂停

肥胖人群,尤其是中心性肥胖者,阻塞性睡眠呼吸暂停发病率比普通人群高 4-10 倍,而这种疾病也是 CVD 的一种危险因素。而在 2 型糖尿病患者中该病的发病率高达 23%。治疗后能够显著改善生活质量,控制血压。

3. 癌症

糖尿病(可能只有 2 型糖尿病)患者发生肝癌、胰腺癌、子宫内膜癌、结/直肠癌、乳腺癌和膀胱癌的风险升高。这可能是由于 2 型糖尿病和癌症之间存在共同的危险因素(如老年、肥胖、缺乏体育锻炼等),但也可能归因与高胰岛素血症或高血糖。建议糖尿病患者进行年龄、性别相关癌症的筛查并改掉癌症的危险因素(比如吸烟、肥胖或缺乏体育运动)。

4. 骨折

1 型和 2 型糖尿病患者,无论男女,发生年龄相关髋骨骨折的风险均显著高于正常人。1 型糖尿病是由于骨质疏松导致,而无论 2 型糖尿病患者尽管骨密度(BMD)高,也会发生髋骨骨折。在对老年人进行大型观察性研究发现,股骨颈骨密度 T 值和世界卫生组织骨折风险评估工具(FRAX)评分与髋关节和非脊椎骨骨折相关,根据一定 T 值和一定年龄阶段 FRAX 分数,糖尿病患者骨折风险比普通人更高。医生应该了解老年糖尿病患者的骨折历史和危险因素,并根据患者的年龄和性别决定是否进行骨密度测定。对于糖尿病患者预防骨折的策略与普通人群一样,包括补充维生素 D。对于有骨折危险因素的 2 型糖尿病患者,应该避免应用噻唑烷二酮和钠-葡萄糖转运蛋白 2 抑制剂,因为这些药物与骨折危险有关。

5. 男性低睾酮

男性糖尿病患者平均睾酮水平低于同龄非糖尿病患者,但肥胖是主要干扰因素。对于无症状男性患者是否进行治疗目前存在争议。睾酮激素替代疗法从很多方面影响着临床治疗的效果,最新指南并不建议对无症状男性患者进行化验和治疗。

6. 牙周疾病

牙周疾病在糖尿病患者中并不是更多见,但比非糖尿病患者更严重。目前有证据显示牙周疾病对糖尿病结局有不良影响,但对于治疗的益处目前尚有争议。

7. 听力障碍

无论高频还是低/中频听力区域,糖尿病患者比非糖尿病患者更易发生听力障碍,这可能是由于神经病变和/或血管疾病。在美国国家健康与营养调查研究(NHANES)中,在校正了年龄和其他听力受损危险因素后,糖尿病患者听力障碍的发病率是非糖尿病患者的两倍。

8. 认知障碍

糖尿病与认知减退和痴呆的发生有关。在社区对年龄>60 岁的居民进行一项 15 年的前瞻性研究发现,同糖耐量正常组相比,糖尿病显著提高了年龄校正和性别校正所有原因的痴呆、阿尔兹海默疾病和血管性痴呆的发生率。在控制糖尿病心血管风险行动(ACCORD)中的一个亚研究临床试验中,虽然通过 MRI 扫描发现强化血糖控制组患者大脑总体积显著缩小,但并未发现强化血糖控制组和标准血糖控制组的认知结果存在差别。目前关于高血糖和胰岛素对大脑的影响是现在的研究热点。

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编辑: 张开平

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