2004年8月25日
1名38岁的白人男子来到诊所述说他的血压问题。他在最近一次到药店的行程中，在药店柜台检查了他的血压，血压为142/93 mm Hg。他的父亲和兄弟均患有高血压并正在接受药物治疗，因此该名患者担心他可能也需要药物治疗。患者在这个时候没有其他症状，自从上次他走进药店评估血压以来已经过去了几年。他的医疗史未见异常之处，他数年前在门诊的血压读数为129/85毫米汞柱。
在今天的检查中，他的血压为138/86 mm Hg，他的体重是192磅，约比他上次访问门诊时增加了20磅，比他的理想体重增加了约30磅。其余检查结果正常。
问题1该如何看待这名患者？
美国国家高血压预防、检测、评估与治疗联合委员会最近对高血压诊断分类进行了调整，将发现存在极高风险的发展成高血压的患者归类到高血压1期。该标准为：正常，< 120/< 80 mm Hg；高血压前期，120～139/80～89 mm Hg；高血压1期，140～159/90～99 mm Hg；以及高血压2期，≥160/≥100 mm Hg。
由于该名患者近期只有一次记录证明出现血压升高，因此除非存在终末器官损伤的证据，否则马上开始药物治疗是不明智的。大多数专家建议在间隔1周中测量到至少2次血压升高。该名患者虽然最近在药店进行了一次测量，但却没有任何方式来评价那次测量的准确性，因此我们不认为那次测量结果可靠。此时，适当的做法是在诊所对他做一些简单的评估，并在1周内进行随访，直到这些评估没有进一步反映其他问题。
相关链接：高血压的诊断及初步评估
问题2 在这次访视时应当做什么检查？
患者最起码应当有最新的医疗史用于确定他的心血管风险因素，全身体检以及尿液分析。
应当注意患者医疗史中的以下方面：使用非处方药物或非法药品或补品，吸烟史，运动量，需要考虑的所有社会应激源，以及为了控制他的体重、钠摄入及酒精消耗他做了些什么。还应当注意是否有糖尿病、高血压、早期心血管疾病、胆固醇升高和肾病等家族史。
在体格检查时，寻找终末器官损伤的证据。检查血管收缩或者小面积出血（也称为火焰状出血点）基底。检查充血性心力衰竭的证据：肺有湿罗音、心脏奔马律或杂音或最强心尖搏动点移位、外周性水肿以及心电图上的异常。对肾功能进行初步检查也是必需的，内容包括尿液分析、腹部听诊肾杂音及测量血清肌酸酐。
还需要对患者作进一步检查来评价心血管疾病的风险因素。必须获得空腹血糖和胆固醇数据组；这些检查可以在他随访访视之前1周内完成。
相关链接：高血压患者评估（包括临床和实验室检查）
问题3 此时应当建议采取什么样的治疗？
假设在门诊的检查和实验室结果正常，此时不需要开始药物治疗。但是，他非常适用于立即改变生活方式这种形式的治疗。应建议他减轻体重、限制钠摄入、运动、戒烟，以及必要时，限制酒精摄入。必须停用对他血压有影响的所有非处方药物和非法药品。需要去拜访1名营养学家并制定每种生活方式改变的特殊计划；否则，患者不太可能做出所需要的改变。
相关链接：如何管理门诊高血压患者？
问题4 患者一个星期后返回诊所，报告他在家用他父亲自动血压仪测得的血压结果。读数分别为142/88、140/91和139/88 mm Hg。他今天在诊所测得的血压值是143/92 mm Hg。这时需要做什么?
虽然患者只是刚刚步入高血压1期的范围，但是很明显，他的高血压恶化并最终导致心血管疾病的风险正不断增加。随时间过去，多数血压范围在120～139/80～89 mm Hg（高血压早期）之间的患者会发展成高血压1期。此外，当血压在115/75 mm Hg以上时，每随血压增加20/10 mm Hg，心血管疾病风险就会翻倍。在血压超过135/85 mm Hg时，他患心血管疾病的风险已经加倍了。
如果未发现患者有其他心血管风险因素，利尿药将是治疗的首选药物。在过去，建议“临界的”高血压患者尝试改变他们的生活方式，但后来发现，单独改变生活方式的效果不如改变生活方式并联合利尿治疗更有效。利尿药由于价廉且耐受性好，它们已被推荐作为一线药物。
任何其他发现，如糖尿病、肾病或充血性心力衰竭等，将很大程度地改变治疗该患者高血压的方式。如果他患有心脏病，他将不能忍受运动，他将从针对不同病症的不同一线药物治疗中受益。例如，如果他患有糖尿病，他的血压目标应该更有进取性（<130/80 mm Hg），并且他应当开始接受血管紧张素转化酶抑制剂和利尿药的治疗。
相关链接：高血压的联合治疗
问题5 推荐如何进行随访？
患者应每月重新评估一次直到他的血压稳定在<140/<90 mm Hg。如果仅凭噻嗪类药物不能控制他的血压，还可以同时使用β阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。
应当鼓励他继续改变生活方式－治疗外加健康的生活方式将比单独治疗更加有效。
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