2006年12月06日
1名74岁老年男性在门诊进行常规检查时确诊患有糖尿病和高血压。该名患者患有以下病史：微蛋白尿（伴随正常肌酐水平）、外周神经病、微血管视网膜病以及轻度高胆固醇血症。该名男性曾发生过2次心肌梗塞，并且双腿曾进行过血管搭桥手术以治疗血管疾病。他在过去曾发生过一次充血性心力衰竭。在本次访视时，该名患者主述有轻度疲劳。当该名患者手指针刺检查血糖时，发现血糖水平低于150 mg/dL，但他仅间断性地进行自测试。该名患者使用的药物包括一种血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂、呋塞米、一种血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、二甲双胍、罗格列酮、胰岛素以及一种他汀类药物。
当检查时，他的血压为110/76 mm Hg，肺音清晰，心脏检查结果正常，无外周水肿。随机检测血糖水平（餐后）为143 mg/dL。尿检结果显示为蛋白尿3＋。还检测了血清电解质和血清肌酐水平，结果显示钾水平正常，肌酐水平为2.4 mg/dL。糖基化血红蛋白水平为8.7%。
问题1 该名患者出现蛋白尿的原因可能是什么？
该名患者患有高血压和糖尿病，而这些疾病可能引起肾病。在美国，糖尿病肾病是引起慢性肾衰竭的主要原因，可引起30%～40%的晚期肾脏疾病。
大部分患有肾病的患者均患有2型糖尿病。在患有糖尿病10年的2型糖尿病患者中，40%的患者将会发生糖尿病肾病。该疾病也可能是由遗传引起的，因为患有糖尿病20年的比马印第安人中将近半数患者患有肾病，且在20年内15%的患者会发展为晚期肾脏疾病。非洲血统的美国人和西班牙血统的美国人患糖尿病肾病的风险也高于欧洲血统的美国人。
引起蛋白尿的其他原因还包括高血压肾病、肾硬化、肾血管疾病、肾炎和多发性骨髓瘤，所有这些疾病均可引起蛋白尿，但不引起水肿。
糖尿病肾病定义为：每隔3～6个月检测1次，2次检测结果均确证蛋白尿>300 mg/d或>200 μg/min，肾小球滤过率降低以及患有高血压。这高于微白蛋白尿（白蛋白排泄>20 μg/min）且通常会出现增加。
相关链接：蛋白尿见于哪些疾病？
问题2 糖尿病肾病是怎么发展的？
糖尿病肾病的病理生理学可根据肾脏过滤系统的显微镜改变来描述，但是，引起该改变的确切病因尚未最终确证。在最初时，高血糖可诱发肾小球系膜组织扩张，该扩张是由基质产物增加和基质中蛋白糖基化所引起的。肾小球血管压增加也可引起肾小球基底膜增厚和肾小球硬化。此外，高血糖可能增加引起局部组织改变（例如细胞肥大）的局部细胞因子或蛋白激酶的表达，且可提高胶原合成。
高血压可能是由肾血管改变引起的或者可能是在该改变之前出现的，但无论是哪一种情况，这都是由疾病进展引起的。这可能是因为高血压对肾脏微血管系统产生了影响。
相关链接：糖尿病肾病的常见原因、流行病学
问题3 糖尿病肾病可以预防吗？
在某些患者中，糖尿病不会引起肾脏并发症，而这可能是归因于遗传因素或对糖尿病的控制较好。控制高血糖是预防肾病发生或延迟肾病发展的最重要因素。在一项比较糖尿病强化治疗与标准治疗的为期10年的试验中，与对照组相比，接受强化治疗的患者的血糖控制更好，且发展成肾病的患者比率低于对照组的一半（糖尿病干预和并发症研究组，2003）。
除了控制血清葡萄糖水平，在多项研究中显示，无论采用哪种治疗，控制血压也可减少疾病进展为肾病。ACE抑制可获得进一步的肾脏预防效益，且尿白蛋白分泌率明显降低。即使是血压正常的患者在接受ACE抑制剂治疗后，蛋白尿进展的比率也明显低于接受安慰剂治疗的患者（Sano et al, 1996）。利尿药联合治疗可以增强ACE抑制剂的效益（Esnault et al, 2005）。
血管紧张素受体阻滞剂可产生相似的效益，美国国家肾脏基金会推荐ACE抑制剂或ARBs作为一线治疗药。一项比较ARB与ACE抑制剂的近期试验显示，这二种药物在治疗3年后几乎使肾功能完全稳定，且白蛋白平均排泄率没有增加（Barnett, 2006）。
已有试验显示，患有糖尿病和高血压的患者可通过极强的血压调控来获取效益。在糖尿病患者中，推荐的目标为收缩压<130 mm Hg，舒张压<80 mm Hg。事实上，试验显示当血压保持在更低水平时，该效益将继续增强，但出现体位性低血压最终限制了治疗（UKPDS, 1998）。
相关链接：糖尿病肾病的预防
问题4 在已经发生重度肾病的糖尿病患者中，有什么其他治疗是有效的？
晚期肾病的患者可通过饮食蛋白质限制来获取效益，但一些数据表明，从长期来说饮食蛋白质限制是无效的（Pijls et al, 2002; Hansen et al, 2002）。患有重度肾功能不全的患者将需要限制钾和磷，最后将需要进行透析。
当发生重度肾脏疾病时，主要的治疗是透析（血液透析或腹膜透析）和肾移植。对于肾衰竭的最初几年以及对于不能进行肾移植的患者，透析作为起始治疗步骤是有效的。但是，对于患者，肾移植可获得最长期的预后，且对于大多数患者甚至是中老年患者应考虑采用肾移植。
肾移植伴随胰脏移植已经获得成功。成功的胰脏移植可以不依赖胰岛素，但排斥反应的风险高于肾移植（Coppelli et al, 2005）。
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