近来的研究证实血栓栓塞(TE)是外分泌胰腺癌患者的显著风险因子，其发生率约为36%且预示着不良预后(Cancer [在线发表于10, 11, 2011] doi:0.1002/cncr. 26600 )。
研究方法和研究发现
纽约Sloan-Kettering 癌症中心(MSKCC) 胃肠道肿瘤学教授，Andrew Epstein博士，以及同事评述了TE的发生时机及其对胰腺癌患者生存率的影响，并评估了其他临床变量与TE风险之间的关联。
研究者利用电子病历档案，对从2000年1月1日至2009年12月31日于MSKCC接受化疗的胰腺癌患者进行了甄别。所有经电子应用程序得到的诊断为TE的病例都经过数据评审。此外，为证实此项研究中电子应用程序筛选病例的准确度，研究者调查了50项随机选定的并无注明TE的胰腺癌患者病例，并进行人工评审，结果并未发现一例有TE症状。有8例在诊断为胰腺癌前3个月即发现患有TE的患者被排除。
这一1915例患者队列的中位生存期为13.7个月，其中690(36%)例患者至少报道过一次TE事件。对于该类690例患有TE的患者，又有614 (89%)例患者为非导管相关性深静脉栓塞/肺栓塞。有30(4.4%)例患者发生动脉TE。有638例患者(92.5%)初次诊断为TE时已发展为局部晚期或转移性胰腺癌疾病。
研究人员发现，在校正胰腺癌手术因子后，随访期间TE患者死亡率有显著性提高，风险比(HR)为2.6 (P < .01)。不需要惊讶的是，接受胰腺癌手术的患者与未接受手术的患者相比，前者的生存期有显著性延长(HR, 0.42; P < .01)。134例诊断为胰腺癌的1.5个月内发生TE的患者与诊断为胰腺癌1.5个月内未发生TE的患者相比，前者死亡风险显著提高(HR, 2.1; P < .01)。
“TE常见于胰腺癌患者，这并不是新发现，但这项研究帮我们明确了发生率。其主要的新发现是早期TE患者有明显更糟糕的预后，”通信作者Eileen O'Reilly博士说，她是MSKCC胃肠道肿瘤研究会的准会员，也是康奈尔大学Weill Cornell学院的副教授。
接受红细胞生成刺激因子药物(ESAs)治疗的患者与未经此类药物治疗的患者相比，前者诊断为TE的时间显著缩短。体重指数较小的患者(BMI) (< 18.5 kg/m2)与那些体重指数正常的患者相比，前者至血栓栓塞的时间显著延长(HR, 0.6; P < .01)，但超重或肥胖BMI (> 25 kg/m2)指数的患者与BMI指数正常的患者相比，未发现与血栓栓塞有关。
研究人员未发现低血红蛋白水平、高白细胞数量、高血小板计数、或较长的活化部分凝血激酶时间值有显著效应。然而，国际标准化比值(International Normalized Ratio，INR)较高的患者至血栓形成的时间显著缩短(HR, 1.22; P < .01)。
多变量Cox回归分析中，在控制标准临床变量如年龄、性别、以及本试验中发现的bivariate分析中可引起至血栓形成时间显著缩短的其他变量后，发现TE可引发死亡风险的升高(HR, 2.83)。性别或ESA药物治疗对此无效应，但诊断时年龄偏大或高INR会引起生存率显著恶化。
研究显示36%的外分泌胰腺癌患者有血栓栓塞
“这是一项重要的、公认的、但未付诸发表的观点，”哥伦比亚大学胰腺癌医学主任Wasif M Saif博士评论称。
临床意义
作者写道，这是胰腺癌研究中首次提到早期TEs可导致更短的生存期。他们建议早期TE可作为未来临床试验的分层因子，因为它可以导致更加糟糕的预后。
对临床变量与至血栓形成时间关系的分析也是本文的创新之处。ESA药物治疗和高INR值可引起更早得诊断为TE，而低BMI指标则可以延长诊断为TE的时间。此外，高INR可导致总生存期指标恶化。
文章作者也指出了本研究的几点局限：
未获得所有690例TE患者的死亡原因。应用的研究工具可能出现主观误差。分析中未纳入化疗因素。未考虑再发TE的影响。未形成血栓时期的数据没有得到检查。可能影响BMI指数的液体潴留状态未予考虑。
“有必要根据疾病分期，治疗策略，以及血栓形成至死亡的时间等指标对血栓患者进行分层分析，” Saif博士说。这一研究显示TE，尤其是早期TE，预示着更加糟糕的生存率，O'Reilly博士说起这个问题，“在生物学方面我们可以做些什么以改变这种结局吗？”两项关于晚期胰腺癌患者静脉血栓预防的试验显示TE发生率减少，但并未发现总生存率有强烈获益(Eur J Cancer. 2009; 7(suppl): 362; 以及J Clin Oncol. 2010;28(suppl 15):4033)。
也许早期血栓预防可改善生存期，肿瘤学试验也能帮助解答这个问题（NCI临床试验注册号NCT00966277, NCT00662688, 和NCT00031837）。“有数据显示低分子肝素可以安全有效地应用于晚期胰腺癌患者，但前瞻性数据并未显示有生存期改善，” Waif博士如是说。
如果前瞻性试验能够显示有受益，那么对胰腺癌患者进行常规血栓预防才会成为可能。“不幸的是，肿瘤学试验并不将总生存率作为观察终点，所以，血栓预防的获益问题仍未得到明确，” O'Reilly博士说：“随着更方便的口服抗凝血药物的诞生，我想这一问题将会重新得到重视，因为治疗正变得愈来愈简单的胰腺癌患者正面临着许多其他问题。”
