来自意大利萨城大学的医学教授 Ele Ferrannini 最近做客 Medscape 医学网站的「Peters 看糖尿病」评论节目，就糖尿病治疗的最新进展及其临床应用作讨论。
糖尿病新药曾经在一段时间内如雨后春笋般涌现，而近期却处于停滞阶段，相比之下，高血压新药的面世却保持着稳定的周期。糖尿病药物研究方向多样化，不再局限于血糖或糖化血红蛋白，还有针对减重、预防低血糖和纠正病生机制等方面。各类药物不可能在短时间内用于临床，但长远来看，药物面世之初可能会给医生带来困惑，但医生将很快找到新药的最适人群，及药物间的最佳配伍。
选择第一、第二步治疗
1. 若 45 岁男性 2 型糖尿病患者，糖化血红蛋白达到 9%~10%，将如何开展治疗?
Ferrannini 博士: 首先需采集完整的病史，初诊糖尿病是在何时，当时有什么症状，是否有糖尿病家族史，血压、血脂、肾功能情况、是否有过敏及对药物不耐受史，家庭情况等。然后询问患者对糖尿病的认识，患者也许了解一些，但由于常常误信网上的信息，对用药产生偏见和错误认识。
患者接收到的信息必须有循证医学证据支持，医生必须在病人对药物产生主观偏见前，对其提供最适合的用药方案。
2. 是否常以二甲双胍作为初始治疗?
Ferrannini 博士：是的，除了不耐受，二甲双胍甚至没有其他缺点。患者 3 个月后复诊，若单用二甲双胍不够，则再考虑加用其他药物。
3. 排除价格因素，肾功能也正常，接下来的第二步该怎么用药？
Ferrannini 博士：现在的口服药有效性和安全性均值得肯定，会选择口服药联用。
无论是与二甲双胍联用还是三联用药。DPP4 抑制剂耐受性良好，且对体重影响不大，药物本身不会引起低血糖，所以我们可以放心应用。GLP-1 受体激动剂效果与 DPP4 抑制剂相似，但因其为注射给药，所以需要依患者意愿决定是否使用。现在我们又有了 SGLT2 抑制剂，该类药因其独特的降糖机制与其他药物均可联用。患者可从减重、低血糖发生率低、降压方面获益。
所以首先要了解患者是否有高血压。总得说来，第二阶段用药还是应从口服药入手。
归结起来，对于 2 型糖尿病不同阶段用药要求避免低血糖、有减重效果、用药方便等。
4. 如果 2 型糖尿病需要应用胰岛素，如何开始治疗？
Ferrannini 博士谈及，以过去五年搜集的数据和个人经验，基础胰岛素的使用相较过去是一大超越。基础胰岛素研究的速度加快，将提供更多的选择。
对于 1 型糖尿病，既往治疗方式总是胰岛素。而现在我们有了效果更好的胰岛素，种类的选择也更多。越来越多的证据表明，用于 2 型糖尿病的药物联合胰岛素治疗 1 型糖尿病可能有效，这在糖尿病治疗上是一种革新。
形成伙伴关系
Peters 博士认为，良好医患关系的形成在开始时非常关键，医生最好先与患者协商，签协议，确认他对于治疗目标完全知晓，并且完全同意治疗方案。这是确保患者依从性的最好方式。在整个医疗过程中，治疗效果不佳的首要问题是患者依从性差。一开始，医生就该给患者灌输合作的思想，这对疾病的治疗大有裨益。
其次，药物副作用要向患者解释清楚，否则患者轻信网上的讯息，对副作用产生偏见和不必要的忧虑。另外，应避免患者将诊断理解为审判，如果未达治疗目标，患者仍须定期复诊。治疗应是患者为主，医生为辅，这种协议非常奏效，因为我们必须说到做到才能取得成效。
Ferrannini 博士还强调，现在许多患者关心药物的作用机制，会产生什么副作用。医生对这个问题必须有所准备，包括解释可能出现的各项副作用，安全性是药物研制过程中的重要一环，且会经过严格的临床试验。比如使用 SGLT2 抑制剂前，需询问患者过去是否有尿路感染史，如果是，告诫患者用药后可能会复发。如果每项副作用都会发生，疾病将会无药可用。当副作用很常见且可以避免的时候，患者应避免对副作用过分关注。
面对面交流是医疗过程的重要环节。事实上，过分依从指南会干扰医生的临床判断，弱化医患关系。当眼神接触时，患者会很自然地对医生产生信任感。
展望未来
谈及未来，Ferrannini 博士表明，SGLT2 抑制剂类对心血管事件的结局的相关数据最近发布。我们可以知晓对哪些病人心血管保护作用最强，药物通过何种机制产生作用。这将会成为药物研制者、学者、医生、患者之间的新讨论点，因为这是第一个随机对照试验发现用药后糖尿病患者高心血管病风险下降。心血管损害晚期，无法逆转的患者将获益。
我们所讨论的主要是各种选择，医生必须明白所有药物都能用，但是要引导患者正确理解药物选择、副作用、获益和糖尿病的治疗目标：增重和低血糖发生率最小化，降糖和减重效果最大化。我不能保证一些老药是否会出现新的副作用，但患者依然非常信任我，因为我对他们的情况了如指掌。
Peters 博士和Ferrannini 博士均认为，现在糖尿病领域各方面数据均比过去进步许多，最近美国发布数据称，糖尿病主要血管并发症发生率已下降 50%。在欧洲，糖尿病不再是致盲的首要疾病。医生和患者都应以积极的心态共同面对糖尿病。
