患者女，70岁，主因“反复心慌、胸闷10余年，加重半个月”于2011年1月入院。患者2001年起劳累或情绪激动时，反复出现心慌、胸闷，有时伴大汗，无胸痛，每次持续15～20min，休息或含服“速效救心丸”症状可逐渐缓解，于当地医院诊断为“冠心病”，给予阿司匹林等药物对症治疗。2010年1月患者再次发作心慌、胸闷，在外院住院，行冠状动脉造影，结果示冠状动脉在前降支（LAD）近中段30%狭窄，左回旋支（LCX）中远段20%狭窄，OM1开口处95%狭窄，OM2近段20%～30%狭窄，RCA开口轻度狭窄，结论为冠状动脉粥样硬化性心脏病。考虑OM支供血范围较小，冠状动脉主干狭窄不严重，未给予支架置入，出院后给予抗凝、扩张冠状动脉等对症治疗，病情较稳定。2010年7月无明显诱因患者上述症状加重，常于夜间睡眠时发作，多在入睡后憋醒，醒后觉心慌、胸闷、憋气，每次持续30min，发作时自服“速效救心丸”症状可逐渐缓解，白天一般活动时无胸闷、胸痛。发病来患者精神差、失眠，甚至因害怕“心绞痛”发作不敢入睡。既往有高血压病10余年，口服非洛地平、培哚普利治疗，平时检测血压基本正常；有糖尿病2年，血糖控制可。人院查体：患者体型偏胖，血压140/65mmHg（1mmHg=0.133kPa），听诊双肺呼吸音清，末闻及干湿性啰音。心率72次/min，律不齐，偶可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，余未见明显异常。辅助检查：血、尿、便常规，肝肾功能，凝血四项基本正常；心肌酶谱、肌钙蛋白正常；血糖7.13mmol/L，血脂中除TG 3.82mmol/L外余项均正常。心电图：窦性心律，室性早搏，轻度ST-T改变。胸部X线片：双肺纹理增多。心脏超声：①室间隔及左心室各壁运动幅度减低；②左心房及左心室增大；③左心室收缩功能正常，EF 53%;④主动脉瓣、二尖瓣少量反流。动态血压示血压波动在120～140/65～70mmHg。动态心电图：平均心率63次/min，偶发室上性早搏，患者病情发作时与平时心电图比较V4～V6导联ST段轻度压低，约1mm，考虑患者胸闷发作为心肌缺血所致。诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、高血压病、糖尿病，给予常规抗凝、抗血小板、抗心肌缺血等治疗，患者夜间睡眠时仍有发作性胸闷。观察患者夜间入睡后出现呼吸暂停，约10～20s后憋醒，醒后诉胸闷、憋气，伴大汗，急查心电图提示：窦性心律，ST-T改变，V4～V6导联ST段与前比较有所压低。根据病情发作特点，且患者存在肥胖、颈围较粗，有高血压病病史等睡眠呼吸暂停综合征（SAS）的危险因素，符合睡眠呼吸暂停合并冠心病患者多于夜间发生心绞痛的特点。行多导睡眠图检查未见明显异常，除外该诊断。考虑患者发病来精神差、严重失眠，甚至因害怕“心绞痛”发作不敢入睡，存在明显精神紧张、焦虑，请神经内科会诊，采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分，结果为明显焦虑，认为患者存在焦虑症，在加强抗心绞痛药物治疗基础上加用劳拉西泮2mg/d，患者焦虑症状缓解，夜间睡眠明显改善，发作性胸闷次数逐渐减少、消失，病情平稳出院。
讨论 冠心病是危害人类健康的一个重要疾病，也是一个多种危险因素疾病。由于医学模式的转变，生物一心理一社会医学模式越来越受到重视。该患者入院时，根据患者病情特点，初步诊断为冠心病、不稳定型心绞痛。住院期间观察病情发现，患者心绞痛多于夜间或白天睡眠发作，夜间入睡后有呼吸暂停，心电图提示心肌缺血，且存在SAS危险因素，行多导睡眠图检查除外SAS诊断；仔细分析病情，并与患者反复交谈，经神经内科专科采用焦虑量表，诊断存在焦虑症，在治疗冠心病等药物治疗基础上加用劳拉西泮，患者症状明显改善。焦虑症是常见的精神障碍之一，在一般人群中，其患病率为4.1%～6.6%，在冠心病患者中，其患病率为40%～70%。可见焦虑症与冠心病关系密切。在临床过程中，焦虑症的临床表现常与冠心病相似，患者感胸闷、心悸、呼吸困难、出汗等，使焦虑症状隐匿于冠心病症状之中，或表现为与冠心病病变程度不相符的症状加重，临床医生如根据所谓的“单一疾病诊断原则”，很可能将焦虑症漏诊。
冠心病患者往往有较大的心理压力，从而产生心理应激，引起焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪。研究表明，焦虑、抑郁等负面情绪可引起体内交感神经活性增强，引发一系列生理病理改变。如儿茶酚胺的过量分泌、脂类代谢的紊乱、促凝血物质和有强烈缩血管作用的血管紧张素Ⅱ的释放、心率加快、血压升高等。其结果是心肌供血、供氧减少，心肌耗氧增多，从而促发或加重了心绞痛、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。有明显焦虑的患者发生致命性冠状动脉事件的危险明显增高，显著增加冠心病的严重程度及病死率。对于冠心病、心绞痛患者伴焦虑症状者，在单纯给予抗心绞痛用药难以奏效时，辅以小剂量抗焦虑药物，常能消除焦虑，减轻症状，减少心绞痛发作的次数。本例经治疗后症状明显改善，提示临床医师应重视老年冠心病患者的焦虑抑郁的临床表现，及时诊断并给予相应治疗，改善患者预后。
