2015 年 12 月 11 日，在中华医学会糖尿病学会分会（CDS）第十九次全国学术会议「热点问题专家争鸣」研讨会上，来自第二军医大学附属长海医院内分泌科邹大进教授就「2 型糖尿病一线口服药物治疗」这一主题进行了精彩的演讲。
目前，国内外指南一致推荐二甲双胍作为 2 型糖尿病患者的一线用药，二甲双胍除降低血糖外，还能够改善患者体重指数、血脂和血压情况，甚至还有研究显示二甲双胍能够降低肿瘤发生风险以及抗衰老延缓寿命等作用。然而，二甲双胍作为 2 型糖尿病患者的一线用药真的那么「神奇」吗？
无论是单药治疗还是多种药物联合应用，二甲双胍均贯穿糖尿病患者的整个治疗过程，邹教授从以下四个方面探讨了二甲双胍的一线药物治疗地位。
二甲双胍降糖疗效
二甲双胍控制血糖的主要作用机制为：抑制肝糖产生和输出、减少葡萄糖的吸收、增加肌肉和脂肪组织的葡萄糖氧化和代谢以及增加周围组织对胰岛素的敏感性。但二甲双胍不能涵盖糖尿病的所有致病机制。
目前，一些新的口服降糖药物也越来越受到人们的关注，如 DPP-4 抑制剂、GLP-1 受体激动剂以及 SGLT-2 抑制剂也有其独特的优势。研究表明，DPP-4 抑制剂的 HbA1c 降幅及治疗达标率与二甲双胍相当，且胃肠道副作用更少。
二甲双胍预防远期并发症证据是否足够？
UKPDS 34 研究表明，二甲双胍组任何与糖尿病相关终点事件的危险下降 32%，全因死亡危险和心肌梗死危险下降分别下降 36% 和 39%，但是卒中和外周血管病变和微血管终点事件等危险下降的差异并未达到统计学显著性。
同时，磺脲类治疗血糖控制不佳的患者早期加用二甲双胍与磺脲单药治疗相比增加糖尿病相关死亡的危险 96%。另外，ADOPT 研究显示，心血管事件发生率二甲双胍与罗格列酮组相似，格列本脲组较低。
因此，说明二甲双胍在预防远期并发症方面优势并不明显。
二甲双胍对生活质量的影响
二甲双胍也存在一定的副作用，最常见的为胃肠道副作用，如恶心、呕吐、胃胀、消化不良等。许多患者因为胃肠道不良反应放弃服药。
另外，二甲双胍还可减少维生素 B12 的吸收，有引起乳酸性酸中毒的风险。新近的研究还发现，二甲双胍增加认知障碍的风险，补充维生素 B12 和钙可以改善认知障碍。
二甲双胍的禁忌证
作为 2 型糖尿病患者的首选药物，二甲双胍也存在一些禁忌证，如有乳酸性酸中毒的高危因素、肾功能不全、肝功能不全以及缺氧状态等。
药物说明书也明确显示，二甲双胍不应用于肝功能损害患者，且肾小球滤过率 ≤ 60 ml/min/1.73m2 时不推荐使用。
而 DPP-4 抑制剂药代动力学提示，肝功能轻中度受损患者无需药物调整剂量，用于肾功能受损患者范围也更广。单独使用 DPP-4 抑制剂不增加低血糖发生风险且不增加心血管疾病风险，并可能降低骨折风险，其疗效贯穿整个糖尿病口服药物治疗流程。在
头对头研究中，DPP-4 抑制剂与格列美脲、吡格列酮、阿卡波糖的疗效相当，但无体重增加风险，日治疗费用更低。
随着血压、血脂等水平的增高及体重增加，2 型糖尿病心血管并发症的发生风险及其危害将显著增加。肾脏为糖尿病治疗提供新的途径，SGLT-2 抑制剂为非依赖 b 细胞功能的降糖药物。
研究显示，达格列净作为初始单药治疗，降糖疗效与二甲双胍相当，达格列净联合二甲双胍持久降低血压。另外，关于达格列净的心血管效应 DECLARE 研究目前正在进行中，期待能带来更多好消息。
一线口服药物治疗「更上一层楼」
一线治疗应满足糖尿病管理的需求，改善血糖控制和降低心血管危险因素，包括降低 HbA1c、逆转糖毒性、无低血糖风险、减轻体重、降低血压、纠正病理生理缺陷、与其他所有降糖药物可以联合应用。因此，邹教授总结道，2 型糖尿病患者一线口服药物治疗「更上一层楼」。
更优化：全新机制，病因全覆盖，和二甲双胍、磺脲等相比，降糖效果相当或更好，并发症更少。
更安全：胃肠道副作用少，无阻碍治疗，低血糖发生率更低，不增加体重，药物禁忌证少。
更全面：心血管保护、b 细胞保护作用和改善脂代谢。
更方便：一天一次口服，无需调整剂量。
更经济：每天降 HbA1c 和危险因素的花费少。
二甲双胍一线药物的地位能否被取代？
在口服降糖药物不断推陈出新的今天，二甲双胍作为 2 型糖尿病患者一线首选药物的地位仍然不能动摇。二甲双胍在无论正常体重或超重糖尿病患者中均能改善病理生理缺陷、强效控糖、调节能量平衡、适度减重，降低心血管并发症与死亡风险且安全性良好。其疗效和耐受性得到了国内外大量高质量循证研究所证实，获指南大力推荐。
在最后的问答环节中，邹教授认为未来 10 年，新的口服降糖药物取代二甲双胍的地位可能性不大。尽管备受瞩目的 SGLT-2 抑制剂以独特的作用机制显示出良好的降糖效果，但邹教授认为，在考虑降糖药物的地位时，药物的经济学也是非常重要的。
丁香园发自江苏苏州
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