2015 年 12 月 10 日，在中华医学会糖尿病学会分会（CDS）第十九次全国学术会议「肥胖病人治疗选择」研讨会上，来自第二军医大学附属长海医院内分泌科邹大进教授就「肥胖病人的现代管理」进行了精彩的演讲。
中国肥胖及超重的流行趋势逐年增加，而肥胖能够引起全身多器官多种并发症，如糖尿病、血脂紊乱、高血压、冠心病、脑卒中、冠心病、非酒精性脂肪肝，另外还可导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合症、痛风、骨关节炎、胰腺炎以及增加肿瘤风险。
内脏脂肪又叫腹内脂肪、啤酒肚、中心肥胖，脂肪堆积在腹腔/腰部以上，内脏脂肪浸入体重要内脏器官（胃、肾脏、心脏和胰腺等）。皮下脂肪位于皮肤下，会形成脂肪窝和脂肪团，脂肪堆积在腰部以下。
苹果形体型以中心性脂肪沉积为主，即内脏性肥胖，梨形体型以皮下脂肪沉积为主。苹果形体型肥胖对人体危害较大，是胰岛素抵抗和炎症的重要来源，进而导致 2 型糖尿病和心血管代谢风险增加。
因此，肥胖患者需要进行多学科综合管理，遵循以下三大原则：
1. 无副作用原则：肥胖是多种因素作用的结果，生理、心理、社会因素共同导致了体重增加及其带来的副作用；
2. 并发症管理原则：肥胖管理应不仅着眼于体重、BMI、腰围的减少以及身体成分的改善，更要关注肥胖相关的并发症；
3. 终身管理原则：肥胖是一种慢性病，肥胖管理是多学科合作的终身管理模式。
而肥胖的管理策略又包括以下几个方面：
生活方式干预
虽然运动对降低体重的作用并不显著，但对减重过程中非脂肪成分的保持以及体重的维持有很大益处。推荐患者采取适宜当前健康状态的运动强度，然后逐渐缓慢增加，减少久坐的行为方式，建议每天至少有 30～60 分钟的中等强度运动。
饮食方面，主要是医学营养治疗（MNT），临床上根据特定疾病的营养障碍采取相应的营养干预措施。主要包括减少总摄入量、增加谷物和富含纤维素食物以及蔬菜、水果的摄取以及用不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。
认知-行为治疗方面，包括对肥胖认知和行为两方面的调整，来支持和指导肥胖患者进行减肥策略。
药物治疗
目前， FDA 批准的五种减肥药物包括奥利司他、氯卡色、芬特明－托吡酯复方片剂、纳曲酮－安非他酮复方片剂和利拉鲁肽，但我国只批准了奥利司他一种减肥药物。对于 BMI>30 kg/m2 或 BMI>27 kg/m2 同时伴有肥胖伴发疾病（如高血压、糖尿病和血脂异常等）的患者推荐进行药物治疗。
外科手术治疗
常用的减重手术方法有垂直胃束带成型术、胃束带术、腹腔镜可调节胃束带术、胃旁路术、腹腔镜 Roux-enY 胃旁路术和袖状胃切除术。目前临床上一般首选袖状胃切除术和胃旁路术，因为其它术式由于并发症多及长期效果不佳不常用。减重手术能显著降低心血管疾病、癌症、多囊卵巢综合症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等的发生率。
新的肥胖治疗手段
目前新的肥胖治疗方法有胃壁电位控制术、胃球囊植入术、肠道菌群调节和肠道激素模拟治疗等。
在随后的提问环节，面对观众的提问，邹大进教授也作出了精彩的回答。
如何把握减重手术的适应证？
2 型糖尿病病程较长，且空腹 C 肽水平较低的情况下，手术治疗效果也不明显。对于肥胖明显的患者，先做袖状胃切除术，减重效果明显；对于 2 型糖尿病病程较长且 C 肽水平不是很高的患者，建议选用胃旁路术。另外，指南推荐，BMI﹥32 kg/m2 可考虑手术治疗，BMI 在 28-32 kg/m2 需慎重考虑手术治疗，BMI﹤28 kg/m2 不推荐手术治疗。
对于特别年轻的患者是否考虑减重手术？
需要明确的是，减重手术有一定的风险以及手术相关并发症。减重手术 5 年后，一般会出现维生素 B12 和维生素 D 和钙的缺乏，甚至还会出现缺铁性贫血，国外目前已有专门针对减重手术后的药物，补充相应的缺乏物质。此外，大约 1/3 的患者会出现体重反弹和高血糖复发，因此，需要终生进行生活方式干预。国际上已批准 12 岁以上的患者，即可接受减重手术，18 岁以上则是绝对适应证。
「神奇药物」二甲双胍能否用于减肥？
国外确实有人用二甲双胍降低体重，但减肥具有人种异质性，二甲双胍在广泛人群大约降低体重 1.5 kg，故不能作为一种减肥药物。在国内，也尚未将二甲双胍用于减肥，二甲双胍的减重效应可能与患者生活方式改变、胃肠道副作用以及改善肠道菌群密切相关。
丁香园发自江苏苏州
本文来自 CDS2015 大会讲者邹大进教授发言，已获得邹教授授权发布
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