患者女，67岁，2009年6月初无诱因出现易饥，下午3～4时感到饥饿明显，餐后有口干、多饮、多尿症状。经中药治疗后症状无改善，后午后自行加餐，症状可缓解。2009年7月初，患者再次感饥饿感明显，同时伴出汗增多，在此基础上出现夜间饥饿感，饥饿时心悸、出汗、头昏、乏力明显。进食零食或糖水后数分钟症状可缓解。院外多次查空腹血糖(末梢血)(FBG)均偏低，最低为3 mmol/L，餐后2 h血糖(2hBG)升高，最高为16.8 mmol/L，HbA1c 7.3%。
胰腺CT提示胰腺密度不均，以诊断为“糖尿病”收入华西医院。院外未予以胰岛素及口服降糖药物治疗，既往身体健康，近期未服用特殊药物。
体检：意识清楚，BMI为23.2 kg/m2；甲状腺无肿大;双肺未见异常；心界不大，心率92次/min；腹软，肝脾未及。
入院后多次出现心慌，出汗等症状，发作时静脉血糖多在2.6～3.5 mmol/L之间，同步胰岛素水平均大于400mU/L，经口服50%葡萄糖液40ml后症状可迅速改善。
实验室检查：血常规、肝肾功电解质、生长激素、血皮质醇(早8时)、甲状腺功能均正常；补体C3、补体C4、循环免疫复合物(CIC)正常，双链DNA抗体(dsDNA)、抗核抗体(ANA)、甲状腺激素受体抗体(TRAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)均阴性。
胰岛素自身抗体(IAA)为13.14%(正常值<5.0%)，胰岛细胞抗体(1CA)阴性，谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)0.59U/ml(正常值<1.05 U/rnl)。
临床资料
诊断及诊断依据
胰岛素自身免疫综合征(IAS)又称自身免疫性低血糖(AIH)，是一种罕见类型的低血糖症，1970年由日本Hiram首次报道，故又称Hiram病。临床以反复发作的低血糖、高胰岛素血症及胰岛素自身抗体(IAA)或胰岛素受体抗体阳性为表现。AIH在日本被列为自发性低血糖症的第3大病因。国内只有少数病例报道，无相关流行病学资料。
IAS诊断标准如下：(1)有典型的自发性低血糖症状;(2)发作时血糖水平<2.8 mmol/L;(3)尽管从未接受过胰岛素治疗，但血中存在IAA且活性增高;(4)放射免疫法测血浆总免疫反应性胰岛素显著增高;(5)偶有糖尿病症状或尿糖;(6)病理组织学上可见到胰岛肥大增生。诊断时必须排除胰岛素瘤及其他原因的低血糖。
该患者有典型低血糖症状，低血糖出现前血浆胰岛素水平明显升高并存在高浓度IAA，无胰腺占位及其他常见低血糖原因，故考虑为IAS。
病因及血糖监测曲线特点分析
近10年国内有少数例报道，大部分患者伴有Graves病、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，因药物诱发引起的以他巴唑报道最多，但也有使用抗生素(青霉素G、亚胺培南)等侯诱发者，而该患者出现高浓度IAA的原因不明。目前国内无动态血糖监测下IAS资料，故本病例仅对其动态血糖监测下血糖曲线特征做简单分析。
该患者0时至12时血糖曲线特点：夜间血糖为4~7 mmol/L，早餐后血糖迅速上升，最高时约20 mmol/L，持续约1 h左右，然后迅速降低，予中餐前出现血糖低谷，时间约30min ~ lh左右。其平均血糖波动幅度(MAGE)、餐后血糖峰值(PPG)、餐后血糖达峰时间、进餐前后血糖平均值与成都地区健康人群有明显差别，同上海地区人群餐后血糖状斜及初诊断的2型糖尿病患者也不同。中餐及晚餐时出现类似于早餐后血糖波动的表现，但血糖波动的幅度较早餐后明显降低，餐后高血糖持续时间较前延长。
出现低血糖症的原因分析
本例患者出现低血糖症的原因可能在于：患者进食大量碳水化合物后致使血糖升高而刺激胰岛β细胞释放胰岛素以对抗升高的血糖，而因体内在某种和(或)某些因素的影响下，产生了针对胰岛素的自身抗体，胰岛素与之相结合形成胰岛素/胰岛素抗体复合物(这种结合可能是可逆的)，使得血浆中能发挥生理作用的胰岛素量减少，在持续的高血糖的刺激下，胰岛β细胞进一步分泌胰岛素，以对抗高血糖状态。因目前胰岛素检测方法的局限性，测得血浆胰岛素水平明显升高。但事实上，血浆游离的能发挥生理作用的胰岛素水平可能是减少的，此时患者可不出现任何症状。当胰岛素/胰岛素抗体复合物解离后，血中游离胰岛素水平上升，而出现与血糖水平不匹配的高胰岛素血症，低血糖随即发生。因检测方法的局限性，不能排除胰岛素与胰岛素抗体结合后形成胰岛素/胰岛素抗体复合物的过程是不可逆的，而它在体内代谢的过程中可能会形成一些游离的片段，部分片段有类似于人胰岛素的生理作用。
治疗方案选择
国内胰岛素自身免疫综合征(IAS)患者罕见。目前认为IAS引起的机制包括：(1)IAA与胰岛素作用(患者可能接受或从未接受过外源性胰岛素治疗);(2)胰岛素受体的自身抗体与胰岛素受体相互作用。目前已报道的大多数患者不需特殊治疗，停用诱发药物后症状多自行缓解，但再次使用又可诱发。部分病例可能需要应用糖皮质激素、免疫抑制剂及其他特殊治疗。
该患者未予以激素治疗，而是让患者更改饮食结构，每餐进食低碳水化合物的混合食物，并予以餐时El服拜糖苹的方法.本例患者住院期间未出现低血糖发作，连续监测末梢血糖，HlG为6～8 mmol/L，2hBG为10 mmol/L左右.随访3月，院外未再次出现低血糖发作。
