1.背景
我国是胃癌高发国家，每年死于胃癌患者超过16万，约占全部肿瘤死亡人数1/5。胃癌患者于术后生存期的长短是评价其诊断水平的重要指标，而生存期的长短与胃癌分期密切相关。早期胃癌与晚期胃癌的五年生存率分别为95%和40%。胃癌早期病变的比例，中国为5%～10%，日本为近80%。
2.如何提高中国早期胃癌检出率
如何提高中国早期胃癌检出率，尤其是提高在消化内镜中心进行检查的检出率。2010年3月，我们获得了卫生部项目公益基金“胃癌早期诊断及内镜下治疗”。胃癌早期研究工作的目标：建立、应用中日亚太高速学术网络（APAN）的早期胃癌诊断远程教育系统；通过染色放大内镜等方法来提高活检阳性率；对早期胃癌进行内镜下粘膜剥离术（ESD）。
2010年2月19日，由中国医学科学院北京协和医院、上海复旦大学附属中山医院、福建省立医院、青海省人民医院和天津医科大学总医院共同组建的研究队伍在北京协和医院接受了系统的培训。各医院负责人及参加人员进行研究方案及操作流程解读，并达成统一（图1）；通过图片阅读认识染色后肠化、不典型、癌的特征（图2，图3，图4）。
3.研究内容
3.1 研究对象
年龄≥40岁门诊病人及干部查体者，胃镜早期胃癌筛查发现胃粘膜可疑病灶进行染色对照；糜烂、粘膜粗糙、微隆起、浅凹陷及粘膜色泽异常者，活检病理显示重度肠化或轻度不典型增生。
3.2 研究方法及技术路线（图5）
术前用药：静脉推注丁溴东莨若碱20 mg，进放大内镜寻找病变，发现可疑病变时采用二甲硅钠5 ml+0.9%生理盐水20 ml喷雾；继之，再喷雾糜蛋白酶8000 u+生理盐水20 ml去除粘液，必要时在操作过程中随时对病变区域进行冲洗。
3.2 采用病例随机方案
根据随机号分为三组：放大内镜下靛胭脂与白光、NBI靛胭脂比较（1000例）；放大内镜下肾上腺素喷雾与白光、NBI比较（1000例）；放大内镜下醋酸+静胭脂混合液与白光、NBI比较（1000例）。
3.4 放大内镜靛胭脂与白光、NBI比较观察病变并记录部位（ 白光 → N B I → 靛胭脂）。
喷洒染色，喷洒管伸出内镜2～3 cm，用力呈雾状，旋转镜身，将0.4%的靛胭脂30～50 ml均匀喷洒在胃腔内，1～2分钟后冲去多余的染色剂。
染色后需记录粘膜着色情况、胃小区腺体开口形态、毛细血管网络情况和病理，并进行照相、活检送病理。
3.5 放大内镜白光＋肾上腺素喷雾与放大内镜白光比较
应用肾上腺素（0.05 mg/ml）喷雾。
放大内镜观察癌组织与邻近胃粘膜微血管反应与单纯放大内镜比较。
非癌组织由红 → 白 → 没有明显微血管，而癌病变显示肿瘤微血管增强，并进行照相、活检送病理。
3.6 放大内镜与醋酸＋靛胭脂混合液和放大内镜白光、单独靛胭脂比较。
醋酸+0.4%靛胭脂混合液与白光、单独0.4%靛胭脂比较。
白光 → 0.4%靛胭脂20 ml（1～2分钟后）用80 ml水冲洗 → 醋酸+0.4%靛胭脂混合液（0.6%醋酸+0.4%靛胭脂）40 ml数分钟后观察颜色变化，并进行照相、活检送病理。
3.7 病变部位活检
每一病变部位取1～2块活检；直径超过2 cm病变可酌情增加活检数目；多部位病变需多部位活检，分瓶标注；取活检部位需常规留内镜图片（远拍以协助定位）；每一次检查均记录边缘（边界）（测定肿瘤大小）；与切除标本大小进行比较。
4.结果
2010年3月到2011年8月，发现癌前疾病（肠化）998例（31%）、早癌219例，晚期癌54例。 其中EUS97例，ESD100例，手术84例，EMR5例，对拒绝手术、保守治疗的21例患者进行随访，失访9例。
（1）放大+靛胭脂与白光、放大+白光、放大+NBI比较结果（表1）；
（2）放大+肾上腺素与、白光、放大+白光、放大+NBI比较结果（表2）；
（3）放大+靛胭脂冰醋酸与白光、放大+白光、放大+NBI比较结果（表3）；
（4）胃早癌不同诊断方法准确率（表4）；
（5）四家医院早癌检出率（表5）；
（6）四家医院晚癌检出率（表6）；
（7）四家医院癌检出早癌所占比例（表7）；
（8）2010年四家医院染色和非染色两种方法检出的癌患者中早癌比例比较（表8）；
（9）2010年四家医院染色和非染色两种方法筛查的病人中检出癌的比例比较（表9）；
（10）协和医院五年癌症检出数（表10）。
5.分子生物学研究
5.1 背景—问题的提出
Q1：形态相似的胃粘膜肠化、不典型增生，为什么有些发展为癌，而有些保持不变？
Q2：病理证实的早期胃癌，为什么有些发生转移，而有些不转移？
Q3：现有内镜及病理形态学的特征难以回答上述问题。是什么决定了不同的结局，如何预测可能的发展趋势？
推测：这些临床现象的背后存在不同的分子机制，不同的疾病发展过程意味着不同的分子分型。
5.2 肿瘤分子生物学研究的新方法
全基因组关联研究(Genome-wide AssociationStudy， GWAS)是人类基因组计划完成后，实施的一种对复杂性疾病，包括肿瘤、糖尿病、等疾病的一种成套DNA和全基因组测序和扫描的计划，试图通过测定疾病的基因变异和单核苷酸多态性，研究确定疾病发病易感区域和相关基因，寻找疾病的标记物，进行早期诊断。
5.3 建立分子生物学的平台，建立标本库并管理组织标本采集：关键需保证与染色送病理检查标本平行活检。取染色正常部分粘膜1～2块、染色相对异常部分粘膜1～2块，分别置入eppendorf RNA Later管内；编号登记后放入-80℃冰箱长期保存。
血清/血浆标本保存：血清管（普通管，不抗凝）取血2 ml，4 ℃静置凝固1小时以上，2000 rpm离心5分钟，移取血清到eppendorf管（分两管）中，编号登记后放入-80 ℃冰箱保存备用。抗凝管（紫头管，EDTA抗凝）取血2 ml，4 ℃暂存，2小时内2000 rpm离心10分钟，移取血浆置入eppendorf管（分两管）中，编号登记后放入-80 ℃冰箱保存备用。（注：分两管的目的是避免反复冻融）。
5.4 初步试验
在程院士和张世泰教授的指导和帮助下，我们初步做了炎症、肠化、不典型增生的少数标本的全基因RNA表达（图5-图7）。炎症20例，肠化30例，低级别上皮内瘤变11例，高级别上皮内瘤变7例。
6.小结
染色内镜与非染色内镜相比早癌检出率，前者为后者9～10倍，但在晚期癌中，两组比较无明显差异。
在早期胃癌中应用全基因组RNA表达，初步做了炎症、肠化、低级别上皮内瘤变与高级别上皮内瘤变，显示后两者有明显的差别。尚需进一步做疾病的基因变异和单核苷酸多态性，研究确定疾病发病易感区域和相关基因，寻找疾病的标记物，进行早期诊断。
