低血糖是胰岛素和磺脲类降血糖药最令人担忧的不良反应，也是2型糖尿病(T2DM)患者治疗中影响血糖控制的重要因素。对于老年糖尿病患者，由于其他器官并发症较多、糖尿病自主神经病变、不合理应用胰岛素及口服降糖药、对低血糖的危害认识不足、与服用的其他药物相互作用等诸多因素，使低血糖的发生更为多见，且低血糖发生所带涞的不良后果较年轻人更为严重，尤其对于有心脏基础疾病的老年人，可能导致致命性危害。本文国内外的相关文献，探讨老年人防治低血糖的注意事项。
临床资料
病例1：男性，80岁
1997年患急性下壁、后壁心肌梗死，1998年行冠状动脉搭桥术，2005年诊断为慢性心力衰竭，心功能Ⅱ级。
T2DM病史13年，曾先后给予格列齐特缓释片、二甲双胍片口服，门冬胰岛素30皮下注射等治疗。患者平时空腹血糖(FPG)4～10 mmol/L，餐后血糖(PPG)7～1lmmol/L，糖化血红蛋白(HbAlc)5.5%～6.8%。曾于2007年12月出现过1次低血糖。当时测血糖2.4 mmol/L。同年诊断为糖尿病周围神经病变。降糖药应用：阿卡波糖片50 mg 3次/d，甘精胰岛素36 U/d(晚)，门冬胰岛素48 U/d(分别于三餐前)。
因顾虑胰岛素用量过大，患者于2008年9月2日自己加服由朋友介绍的“荞氏锁糖丸”(说明书中已注明其成分中含有格列本脲，但患者未注意)，服用4 d后测空腹血糖为2.8 mmol/L，即将甘精胰岛素减为26 U/d(晚)，门冬胰岛素减为36 U/d。9月22日凌晨，患者出现全身大汗、手抖、意识不清，即测血糖为1.4 mmol/L，急诊入院。
入院查体：心肺未见明显异常，双下肢中度水肿，双侧足背动脉搏动减弱，余阴性。23日相关检查：HbAlc 55%，FPG 5.39 mmol/L，2hPG 10.14 mmol/L；心电图示：陈旧性下壁、后壁心肌梗死，慢性冠状动脉供血不足；超声心动图显示：陈旧性心肌梗死后改变。
入院后给予甘精胰岛素24 U/d，门冬胰岛素24 U/d，并联合格列美脲2 mg，1次/d，同时给予其他对症治疗。
患者血糖平稳后出院，数周后某清晨，于家中猝死，当时血糖不详，考虑为心源性猝死。
病例2：男性，86岁
T2DM病史50年，先后服用苯乙双胍、格列本脲、二甲双胍等药物，1999年开始使用胰岛素治疗，2004年降糖方案调整为甘精胰岛素36 U/d。并口服阿卡波糖、吡格列酮治疗，平时FPG 4～6 mmol/L，PPG 7～8 mmol/L，HbAlc 5.8%～7.0%。近1年来，自行加用中草药辅助降糖治疗，曾有2次清晨低血糖症状，具体血糖值不详。
有冠心病病史25年，1987年发生急性前间壁心肌梗死、1999年发生急性下壁心肌梗死(无症状型心肌梗死)。
患者入院前5 h，睡眠中突发胸闷、心悸、冷汗，测血糖为3.6 mmol/L，进食饼干后症状稍缓解，之后胸闷症状再次加重，心率增快，不能平卧，给予地高辛、呋塞米、硝酸甘油后仍不缓解，急诊入院。
入院查体：血压155/85 mm Hg，心率103/min，口唇无发绀、双肺可闻及湿啰音，心界向左下扩大，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿，双侧足背动脉搏动减弱，余阴性。动态监测心肌酶，肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶呈急性心肌梗死动态演变过程，心电图示：V1～V4呈QS型，符合急性心肌梗死动态演变过程。
给予调整降糖药、强心、利尿、扩冠、抗感染等治疗。
入院8 d后因急性心力衰竭、反复心律失常、心室颤动、室上性心动过速、心房颤动等，抢救无效死亡。
讨论与反思
在糖尿病患者的治疗过程中，高血糖会导致微血管及大血管并发症的慢性损害，而低血糖则导致急性的不良后果。对老年人而言，有时低血糖的不良后果可能比高血糖的更为严重，在老年糖尿病患者治疗的临床实践中，如何把握降血糖的力度，使老年患者得到最大的获益，是我们十分关注的话题。
低血糖对有心脏疾病老年人的严重后果
低血糖是老年人糖尿病治疗过程中常见的严重不良反应，可诱发严重的心血管事件。本文2例心源性死亡均与低血糖相关，临床表现为睡眠中猝死或胸闷伴喘憋。糖尿病患者无痛性心肌梗死的发生率比正常人高。有文献报道，非糖尿病组的无痛性心肌梗死发生率为6%～15%，而糖尿病组的发生率为32%～42%。
可能的原因有：(1)患者在低血糖应激状态下，心肌的负荷加重，耗氧增加，收缩力增强，冠脉压力增高，促使附壁斑块破裂出血或脱落，以致血栓形成。(2)由于老年糖尿病患者大多合并自主神经病变，致使痛觉传人减弱和阻断，痛阈增高。无痛性心肌梗死的预后不良，发生急性心肌梗死后无胸痛症状与死亡危险升高独立相关。(3)多次出现低血糖的老年患者，再出现低血糖时，可不再有明显的低血糖症状，称为低血糖性自主神经障碍(HAAF)，又称作无症状性低血糖(HU)。发生HAAF的原因主要是神经内分泌负调节反应功能受损及下丘脑腹内侧核中的血糖感受神经元的敏感性异常，从而引起低血糖阈值下调，使低血糖时症状不明显或无症状。低血糖可以引起自主神经功能障碍，自主神经功能障碍又可加重低血糖，从而形成恶性循环。对于有心脏基础疾病的患者，低血糖可诱发无痛性心肌梗死，并加重其严重程度。轻度、中度、重度低血糖的ST段抬高型心肌梗死的患者30d病死率是增高的。
HbAlc的控制目标应该因人而异
在临床工作中，良好的血糖控制和低血糖是影响老年人糖尿病治疗的矛盾所在，对于老年糖尿病患者医学界大都趋向于更为宽松的控制目标。本文2例患者的降糖方案均包括胰岛素及1种或2种口服降糖药，平时血糖控制较严格，病例1平时HbAlc控制在5.5%～6.8%，病例2平时HbAlc控制在5.8%～7.0%，患者本人对自身的血糖控制较为严格，私自加用含格列本脲的复合制剂或中草药，加之均存在心脏基础病变，最终发生严重低血糖导致死亡。
2009年国际糖尿病联盟指南提出，对于HbAlc的控制目标应因人而异。并对HbAlc的靶目标进行了分层设置，对使用胰岛素治疗的患者HbAlc控制靶目标为7.0%，对于老年T2DM患者应个性化分析，一般采取宽松的目标，即HbAlc<7.5%即可。中华医学会糖尿病学分会及美国糖尿病学会也提出，对于曾有严重低血糖病史、并且伴有大血管并发症的患者，HbAlc控制目标应遵循个体化的原则，一般不低于7.0%。对于老年糖尿病患者，应该选择高于7.0%的更为宽松的降糖目标。
老年人的血糖管理
本文2例均为80岁以上的老年糖尿病患者，病程分别为13年和50年，且均合并陈旧性心肌梗死、高血压等疾病，并应用胰岛素加口服降糖药治疗，其空腹血糖均较低，大多数时间在5-6 mmol/L，存在夜间低血糖的风险较大，对此类患者1次严重的低血糖将抵消其多年来降糖治疗带来的益处。对于年龄大、病程长、并发症多的患者，应设定相对宽松的控制目标，注意避免低血糖，HbAlc应逐步降低，加强对并发症的管理，药物选择时应警惕药物的相互作用等。
由于老年糖尿病患者经常存在胰岛素抵抗，但胰岛素增敏剂的钠水潴留作用使其在心功能不全的老年人应用受限，可借用磺脲类药物胰岛素受体后效应(非胰岛素依赖的降糖活性，这种作用可能与其刺激脂肪和肌肉细胞葡萄糖转运和葡萄糖的非氧化代谢有关)改善胰岛素的敏感性。
对老年糖尿病患者，应根据患者血糖控制的获益、发生低血糖的风险及低血糖引发的后果3方面设定个体化的控制目标。(1)应该建立全面的血糖管理概念，全面了解FPG、PPG波动、HbAlc的意义，为患者设定个体化、安全有效的降糖目标。(2)对于一般情况好，全身各脏器无明显功能障碍的患者。因长期良好的血糖控制，会对微血管病变有益处，应尽可能使血糖水平达标。但对于存在严重的心脏及其他系统基础疾病的老年患者，血糖控制应该放宽，力求避免严重低血糖的发生，将低血糖和糖尿病并发症的风险降至最低。(3)根据患者的预期寿命确定血糖控制目标，对于预期寿命短的患者，因血糖高带来的危害不会立即出现，其控制水平可以适当放宽。(4)在药物的选择方面，老年患者应尽量避免使用主要经肝肾代谢、半衰期长、对心脏有负面影响的药物，如格列苯脲。
通过对2例病例的分析，我们应当充分认识到低血糖对有基础心脏疾病老年人的危害，并高度重视防止低血糖的发生。在老年糖尿病的管理中，应强调个体化，HbAlc控制标准，应该合理、适度的放宽，但也不能因噎废食，同时应对其他危险因素进行全面控制：磺脲类药物具有的胰外降糖及非降糖作用不容忽视。在临床工作中，应以循证医学为指导，对糖尿病患者进行科学、全面的治疗，改善糖尿病患者的预后，提高生活质量，减少不良心血管事件的发生，降低病死率。
