脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病，临床特点表现为血糖波动幅度大，病情极不稳定，酮症酸中毒和低血糖反复交替发生，病死率高，是治疗糖尿病的一大难题。武警医学院附属医院2010年3月收治1例老年脆性糖尿病患者，给予积极监测血糖，加强营养，控制血糖等综合治疗，现报道如下。
病例资料
一般资料
患者，女，74岁，因多尿、多饮伴消瘦9年，加重1周于2010年3月12日收入院。既往确诊为Ⅱ型糖尿病，先后给予口服二甲双胍、瑞格列奈、门冬胰岛素30注射液早14单位、晚10单位治疗，血糖控制较满意。
2009年4月开始因反复发生低血糖及酮症酸中毒就诊，血糖波动范围为2.4～24.0 mmol/L，晨起空腹血糖2.5～11.6 mmol/L，先后3次以低血糖昏迷收入院，均予50%葡萄糖50 ml静脉推注后意识清醒。患者夜眠差，长期服用舒乐安定。
入院查体：身高163 cm，体重48 ，体重指数(BMI)18 kg/m2。消瘦，营养差，精神紧张，焦虑不安，心肺腹查体均未见明显异常，四肢肌肉萎缩，双下肢轻度指凹性水肿。
实验室检查：查血尿素8.17 mmol/L，肌酐180umol/L，空腹及餐后2h或低血糖发作时测血糖波动在2.4～26.1 mmol/L之间，空腹血清C肽0.09pmol/L，糖化血红蛋白9.4%，尿糖(++~+++)，24 h尿糖定量7.10～146.43 g，尿酮(+～++)。
诊断
本例患者空腹血糖日差值大于5.55 mmol/L，变动百分率呈“V”型，每13间尿糖排出量差值大于30 g，经常出现酮症及低血糖发作，且无明显诱因，符合脆性糖尿病诊断标准。
治疗
根据营养状况及体重，制定个性化膳食，给予少食多餐，将每日总热量分为6餐给予，除三餐主食(75 g)外，在两餐间及睡前各加一次副餐(25～50 g)，碳水化合物300～370 g/d，蛋白质0.8～1.2 g/kg，脂肪占总热量的30%以下。予门冬胰岛素注射液(诺和锐)早8 u、中6 u、晚8 u餐前皮下注射，低精蛋白锌胰岛素6 U睡前皮下注射，但仍反复发生低血糖，且全天血糖波动剧烈，于入院第4 d停用上述药物，改为甘精胰岛素8 u每晚睡前皮下注射，主餐时加用阿卡波糖50 mg，3次/d，控制餐后血糖。1周后阿卡波糖加量至100mg，3次/d。同时根据血糖调整胰岛素剂量。经治疗2周后，血糖平稳，空腹血糖控制在7.3～10.5 mmol/L，餐后血糖6.5～11.3 mmol/L，尿糖(-)，尿酮体连续3 d阴性，无低血糖症出现，临床症状明显改善，于2010年3月26日出院，出院后于门诊定期复查。出院时营养得到明显改善，体重增加3.5 kg。
病例讨论
脆性糖尿病的病因及发病机制
脆性糖尿病患者目前临床较为多见，多见于部分1型糖尿病和晚期胰岛功能衰竭的2型糖尿病患者。脆性糖尿病的病因及发病机制尚未明确。部分研究提示可能与胰岛素自身抗体的产生、各种升糖激素分泌亢进或缺乏、糖尿病合并植物神经功能损害、皮下注射胰岛素分解或吸收障碍、精神因素、气候变化、疲劳、外伤、饮食失调、饮酒、严重胃肠功能紊乱及合并感染等因素有关。大多数的研究认为脆性糖尿病主要与社会心理因素、代谢异常有关，是血糖波动特别是酮症的重要原因。本例患者考虑为U型糖尿病晚期胰岛功能衰竭所致脆性糖尿病，不排除与精神因素有关。
脆性糖尿病疗效分析
针对本例老年患者在治疗过程前情绪易变，过分敏感，不恰当饮食、运动、胰岛素的错误使用等情况制订了详尽的治疗护理方案：
① 首先稳定患者情绪，进行全面正规的糖尿病宣教，针对患者情况提出个性化的饮食、运动处方，并辅导患者正规胰岛素使用。
②24h内多次监测血糖，及时微调胰岛素剂量，使血糖缓慢下降，防止低血糖发作，稳定病情，降血糖目标以降至8-11 mmol/L。
③本例治疗方案曾选用门冬胰岛素注射液餐前注射联合低精蛋白锌胰岛素睡前注射，血糖波动剧烈且反复低血糖，后改为甘精胰岛素联合阿卡波糖治疗，血糖控制平稳，未再发生低血糖。
甘精胰岛素能模拟生理性基础胰岛素分泌持续24 h，无峰值，在控制血糖的同时减少了低血糖的发生。阿卡波糖是α-糖苷酶抑制剂，使糖的吸收相应减缓，降低餐后血糖 。本例患者空腹血糖控制7.3～10.5 mmol/L之间，未再出现酮症酸中毒及低血糖反应，病情保持相对稳定，这说明甘精胰岛素联合应用阿卡波糖能够明显降低血糖，并防止低血糖的发生，使老年脆性糖尿病患者血糖稳定，值得临床借鉴参考。
