ESC心衰指南
把握特征，鉴别水肿原因
外周水肿是钙拮抗剂（CCB）常见副作用之一，女性更常见，肥胖和老年人群发生率也较高，通常不严重，主要表现为下肢足踝部水肿，严重者可因长期水肿致局部色素沉着，甚至发生糜烂和坏死，经常直立体位也是水肿发生的重要原因。
不同CCB致水肿作用也不同，乐卡地平治疗老年高血压患者耐受性研究（COHORT）显示，亲脂CCB乐卡地平和拉西地平在老年患者中致水肿比例分别为9%和4%，而氨氯地平为19%。目前认为第一代二氢吡啶类CCB最常致水肿，亦有研究发现水肿发生呈剂量依赖性，在应用大剂量二氢吡啶类CCB时发生率可逾80%，而应用起始剂量氨氯地平和非洛地平患者中仅5%出现足踝水肿。
尽管有研究提示导致水肿的原因包括动脉扩张、肾素-血管紧张素系统激活及水钠潴留等多种机制，但目前认为最主要机制为CCB对微循环小动脉与小静脉扩张不平衡导致微循环静水压升高，使液体进入组织间隙。一旦水肿出现，在无干预情况下消退极缓慢。
通常，CCB所致水肿与心衰的鉴别并不困难。应用CCB主要导致外周水肿，最常见部位为足踝，而心衰时除下肢水肿外，还具有心衰相应症状及体征。当患者有严重心脏疾病时，鉴别相对困难，需结合B型钠尿肽（BNP）及超声心动图等辅助检查综合分析。
合理选择药物，减轻水肿
CCB所致水肿是影响用药依从性的重要因素。水肿出现后，多数医师在治疗方案中增加利尿剂或增大利尿剂剂量，但利尿剂对减轻血管扩张性水肿的效果非常有限，特别对二氢吡啶类CCB所致水肿效果更差。目前许多方法可改善CCB相关水肿，包括换CCB药物、减量、加静脉扩张药物（如硝酸酯类、ACEI、ARB）。一项关于大鼠的研究显示，硝苯地平（L型CCB）致外周水肿发生率明显高于米贝拉地尔（L，T双通道CCB），而硝苯地平所致水肿可通过联合应用米贝拉地尔减轻，推测T型CCB可减轻L型CCB所致血管扩张性水肿，可能与对小动静脉扩张效应差别有关。CCB与ACEI/ARB联用是目前较推荐的降压方案，两者不仅协同降压，且ACEI/ARB可降低毛细血管后阻力，降低毛细血管静水压、减轻外周水肿。近期一项荟萃分析表明，ACEI或ARB联合CCB治疗高血压致外周水肿发生率分别较CCB单药减少54%和21%，提示ACEI较ARB能更有效减少外周水肿。此外，传统方法（如限制立位时间或使用弹力袜）也可作为辅助。
