丁香园与人民军医出版社联合出版《内分泌科医生日志与点评》 诚募编委
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急性并发症，常见于1型糖尿病，多发生于代谢控制不良、伴发感染、严重应激、胰岛素治疗中断以及饮食失调等情况。2型糖尿病如代谢控制差、伴有严重应激时亦可发生，是糖尿病代谢紊乱严重失代偿的临床表现。
【病理生理】
在各种诱因下，由于胰岛素严重缺乏，胰岛素拮抗激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、肾上腺皮质激素相对或绝对增多，使脂肪分解加速，脂肪酸在肝脏内经β氧化产生的酮体大量增加，当酮体生成大于组织利用和肾脏排泄时，可以使血酮体浓度显著升高。由于大量有机酸聚积消耗了体内碱贮备，超过体液缓冲系统和呼吸系统代偿能力，即发生酸中毒。另外，由于尿渗透压升高，大量水分，钠、钾、氯丢失，从而引起脱水。
【临床表现】
1. 症状 出现明显的多饮、多尿，伴恶心、呕吐、纳差；可有广泛剧烈腹痛、腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症；由于酸中毒，呼吸深而快，严重者出现Kussmaul呼吸，呼出气体中有丙酮味（烂苹果味）。神经系统可表现为头晕、头痛、烦躁，病情严重时可有反应迟钝、表情淡漠、嗜睡和昏迷。
2. 体征 皮肤弹性减退、粘膜干燥、眼球下陷，严重脱水可出现心率增快、血压下降、四肢厥冷、体温下降、腱反射减退或消失以及昏迷。
【疾病评估】
糖尿病酮症酸中毒的主要生化异常为高血糖症、高血酮症和代谢性酸中毒。当生化异常仅表现为高血糖和高血酮、血pH仍处于代偿状态时，称为糖尿病酮症；当酮体大量堆积使血pH失代偿而呈现酸中毒时，称糖尿病酮症酸中毒；当病情严重，酸中毒和水电解质代谢紊乱加重，患者出现昏迷时，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。
【诊断依据】
1. 血糖 多在16.7~33.3mmol/L，有时可达33.3～55.5mmol／L。
2. 尿酮 尿酮体测定方法简单，但需注意的是：当合并肾功障碍时，酮体不能由尿排出，故虽发生酮症酸中毒，但尿酮体阴性或仅微量。另外，酮体测定采用硝普盐反应，但硝普盐仅能与乙酰乙酸起反应，与丙酮反应较弱，而不与β—羟丁酸反应，体内缺氧时，乙酰乙酸转变为羟丁酸，此时血中以β羟丁酸为多，约30倍于乙酰乙酸，而尿中以β羟丁酸为主，造成酮体阴性的假象，易漏诊。故直接测定血中β-羟丁酸比测定酮体更为可靠。随着治疗，大量β羟丁酸氧化为乙酰乙酸，用硝普钠法测定的血和尿酮体水平可能反而较治疗前高，给人以治疗无效的错觉，而实际上患者体内的血β羟丁酸水平已经在下降。因此不宜用硝普盐法测定尿酮体来监测疗效。
3. 血酮 诊断尚需依靠血酮检查。血酮测定多采用硝普盐法，目前比较公认的是血酮＜0.6mmol/L为正常，血酮＞5mmol/L有诊断意义。
4. 动脉血PH值 早期由于体液的缓冲系统和肺、肾的调节作用，血PH值可以保持在正常范围。但碳酸根明显下降。如果H＋的增加超过了机体的缓冲能力，则血PH值将急骤下降。
5. 其它 酮症时肾排出的尿酸减少，可出现一过性高尿酸血症。血钠、钾浓度多在正常范围，甚至偏高，而机体已大量丢失钠、钾、氯。即使无感染时，白细胞总数及粒细胞也可明显增高，其机制不明。血红蛋白与红细胞及其比容常增高，与失水程度有关。
【鉴别诊断】
1. 昏迷的鉴别：
（1）低血糖昏迷 根据病史、药物治疗史、体征可初步判断是否发生低血糖，如鉴别有困难者应立即取血测血糖、血酮及血HC03-。
（2）糖尿病高渗性昏迷 多见于老年2型糖尿患者，由于多种原因而大量失水，且未及时补充。其特征为脱水严重，中枢神经系统的症状和体征尤其明显。生化检查中，血糖>33．3mmol／L，血渗透压>350 mOsm/kg·H2O，血钠>145mmol／L，血酮正常或稍高，HC03-正常或稍高，血pH多在7．35左右。有时高渗性昏迷与酮症酸中毒并存，应尤为注意。
（3）乳酸性酸中毒 多见于严重缺氧及休克的患者，有时继发于严重感染、肝肾功能衰竭。多种药物，特别是双胍类降糖药物苯乙双胍在治疗糖尿病过程中易出现乳酸中毒。有时乳酸中毒与酮症酸中毒并存，如酸中毒较重而酮症较轻，酮体增加不明显，应疑及乳酸中毒。若乳酸>2mmol／L，即为可疑，>5～7mmol／L有诊断意义。
2. 酮症的鉴别：
（1）饥饿性酮症：正常人和糖尿病患者严重饥饿时，体内能量供应主要依靠脂肪分解，而脂肪分解过多即可造成酮体的堆积，引起酮症发生，但前者酮症较轻，血糖偏低或正常。主要见于较严重恶心呕吐、不能进食的病人，如剧烈的妊娠呕吐。
（2）酒精性酮症：大量饮酒后，可抑制糖异生，酮体生成加速，导致酮症。患者血糖正常，但饮酒后，线粒体中NADH生成较多，故酮体中以β—羟丁酸为主，硝普盐反应呈阴性或弱阳性，容易漏诊，体检时的酒味和饮酒史有助于诊断。
3. 以腹痛为主要症状者应注意与急腹症鉴别。
【治疗方案】
糖尿病酮症酸中毒一经确诊，应立即进行治疗。治疗目的在于纠正水和电解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素。
1. 一般处理 监测血糖、血酮、尿酮、电解质和动脉血气分析。
2. 补液 治疗糖尿病酮症酸中毒成功与否，补液是关键。补液量应根据患者的失水程度因人而异，对轻、中度失水的患者，最初2～4h内予以0.9％NaCl 500ml／h，以便产生快速扩容效应，尔后0.9％NaCl减少至250ml／h。严重失水的患者，初始2～4h中应以0.9％NaCl 750～1000ml／h的速度输入，尽可能快速建立良好血液循环，此后可予以0.9％NaCl 500ml／h，或根据不断的临床观察及评价指导补液量和速度。纠正脱水，维持循环，减轻高血糖和酮症酸中毒。对合并心脏病者适当减少补液量和速度，对于此类患者口服补液也是一个很好的方式。开始时可以输入生理盐水，血糖降至13.8 mmol/L时可以给5％葡萄糖液。为了避免脑水肿，不宜输入过多钠盐、低张液体和使血糖下降过速。
3. 补充胰岛素 首次静脉推注10～20IU，继以小剂量胰岛素持续静脉滴注或胰岛素泵持续皮下输注，速度为速度为0.1u/（kg·h）或每小时4～6u。，该方法可使血浆胰岛素浓度维持较高而均匀的水平，并显著减少静脉输注量、降低心力衰竭风险。血糖下降以每小时3～5mmol/L为宜，对于极少数需使用很大剂量胰岛素的患者，应考虑存在胰岛素抵抗可能，可根据病情加用胰岛素增敏剂或肾上腺皮质激素治疗。
4. 纠正电解紊乱 治疗初期，由于脱水和酸中毒，血钾多正常或偏高，经补液和胰岛素治疗后，钾向细胞内转移，易出现低钾血症，严重者甚至出现心率失常或呼吸肌麻痹而危及生命。因此，治疗过程中应密切监测血钾变化，心电图监护可从T波变化中灵敏反映血钾高低，有利于及时调整补钾的浓度和速度，一般每日补钾总量为4～6g，重症低钾患者第1天不超过150mmol/L（相当于氯化钾11.5g）。钾入细胞内较慢，补钾至少5～7d方能纠正失钾。
5. 纠正酸碱平衡失调 糖尿病酮症酸中毒的生化基础是酮体生成过多，而非HCO３?丢失过多，治疗应主要采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体的氧化，酮体氧化后产生HCO３?，酸中毒自行纠正。过早、过多地给予NaHCO3有害无益。因为：（1）NaHCO3生成的C02弥散入细胞内，使细胞内pH反常性降低。（2）血PH升高，血红蛋白对氧的亲合力显著升高，加重组织缺氧。（3）增加脑水肿的发生。（4）低血钾的发生率增加。故仅在动脉血PH＜7.1，酸中毒直接危及生命时，酌情给予5％碳酸氢钠液，同时补钾，当血PH值≥7.2即应停止。
6. 治疗诱因 对酮症酸中毒患者的治疗除积极纠正代谢紊乱外，还必须积极寻找诱发因素并予以相应治疗，例如严重感染、心肌梗死、外科疾病、胃肠疾患等。其中，感染是最常见的诱因，应及早使用敏感抗生素。
【简而言之】 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症，患者体内有效胰岛素严重缺乏，组织不能有效利用葡萄糖造成血糖升高，同时，脂肪分解引起高酮血症和酮尿伴代谢性酸中毒及明显脱水，严重者出现意识不同程度的障碍及昏迷，甚至导致死亡,幼龄或高龄、昏迷、低血压的患者死亡率尤其偏高。
关于《内分泌疾病诊治与病例分析》
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