糖尿病神经病变
分型
糖尿病周围神经病变 根据不同的临床表现分为4 型，最常见的分型如下：①远端对称性多发性神经病变是糖尿病周围神经病变最常见的类型；②局灶性单神经病变或称为单神经病变，可累及单颅神经或脊神经；③非对称性的多发局灶性神经病变，同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)；④多发神经根病变，最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2～4 等高腰段的神经根病变引起的一系列症状。
糖尿病自主神经病变 是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。
诊断
糖尿病远端对称性多发性神经病变 明确的糖尿病病史，在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变，临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。以下4 项检查中，如果任1 项异常，则诊断为糖尿病周围神经病变：①踝反射异常(或踝反射正常，膝反射异常)；②针刺痛觉异常；③振动觉异常；④压力觉异常。需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。见图1。
糖尿病自主神经病变 ①糖尿病性心脏自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，检查项目包括心率变异性、Valsalva 试验(最长R-R 间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3 分钟后测血压)、体位性血压变化测定、24 小时动态血压监测、频谱分析等。②其他糖尿病自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。
管理和治疗
预防 ①一般治疗：良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。②定期进行筛查及病情评估：全部患者应在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变；对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3～6个月进行复查。③加强足部护理：罹患周围神经病变的患者都应接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的几率。
治疗 对因治疗：①血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病周围神经病变的最重要措施。②神经修复：糖尿病周围神经病变的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。常用药如甲钴胺等。③抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP 酶活性，保护血管内皮功能。常用药如α-硫辛酸等。④改善微循环：提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素类似物(前列腺素E1和贝前列素钠)、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等。⑤改善代谢紊乱：通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等。⑥其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。
对症治疗：通常采用以下顺序治疗糖尿病周围神经病变患者的疼痛症状：甲钴胺和α-硫辛酸、传统抗惊厥药(丙戊酸钠和卡马西平等)、新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)、度洛西汀、三环类抗忧郁药物(阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)。
糖尿病下肢血管病变
下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，虽然不是糖尿病的特异性并发症，但糖尿病患者发生下肢动脉病变的风险较非糖尿病患者明显增加，使下肢血管病变的发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差。下肢动脉病变是外周动脉疾病的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。
下肢动脉病变与冠状动脉疾病和心脑血管疾病等动脉血栓性疾病在病理机制上有共性，如内皮功能的损害、氧化应激等。因此在临床上这几种病变常同时存在，故下肢动脉病变对冠状动脉疾病和心脑血管疾病有提示价值。下肢动脉病变对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外，更重要的是这些患者心血管事件风险明显增加和更高的死亡率。下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件，在确诊1 年后，心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当。另外，ABI 越低，预后越差，下肢多支血管受累者较单支血管受累者预后更差。下肢动脉病变患者中只有10%～20%有间歇性跛行的表现，大多数无症状，在＞50 岁的人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%～33.9%，远低于冠心病和卒中。由于对下肢动脉病变的认识不足，导致治疗不充分，治疗力度显著低于冠状动脉疾病患者。这直接影响其预防性治疗，应加强外围动脉疾病的筛查和早期治疗。
筛查 ＞50 岁，运动时出现下肢不适症状或运动功能下降，下肢血管检查异常和需要进行心血管危险因素评估的糖尿病患者，均应该进行下肢血管评估以明确有无下肢动脉病变。具体筛查路径见图2。
诊断 ① 如果患者静息ABI≤0.90，无论患者有无下肢不适的症状，可诊断PAD；②运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90 的患者，如踏车平板试验后ABI 下降15% ～20% ，可诊断PAD；③ 如果患者静息ABI＜0.40 或踝动脉压＜50 mm Hg 或趾动脉压＜30 mm Hg，可诊断为严重肢体缺血(CLI)。④ 如果ABI＞1.30，应该进一步检查，因为这提示动脉有钙化，也是PAD 的表现。
PAD一旦诊断，临床上应该进行Fontaine's 分期或Rutherford’分类(见表1)。
治疗 PAD 的治疗目的包括改善患者下肢缺血症状以及降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险。
1、控制PAD 的危险因子：包括控制高血糖、高血压、纠正血脂异常和应用阿司匹林治疗(参阅相关章节)、戒烟和限制酒精摄入。
2、间歇性跛行患者，应鼓励其进行常规的运动锻炼，锻炼可以调节下肢肌肉的有效的血流分布，改善其血液流变学特征，减少肌肉依赖于无氧代谢，而更大程度地利用氧，对于慢性下肢疼痛患者能提高无痛性步行距离。
3、血管扩张剂的使用，如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等。
4、成型术：在内科保守治疗无效时，为了挽救缺血肢体，可以选择血管腔内微创治疗，包括经皮球囊血管成型术、血管内支架植入术等。
5、外科手术：在内科保守治疗无效和血管腔内微创治疗失败时，为了挽救缺血肢体，可以选择外科手术治疗，包括血管旁路手术、交感神经切除术等。
